「喂，是董主任嗎？我是腎臟科主任范醫師，我現在有一個住院病人，因為雙腳嚴重水腫住院，本來以為是腎臟功能出了問題，現在腹部電腦斷層發現後腹腔全是腫瘤，懷疑是惡性的，想請您門診結束後來會診。」
一早踏入門診，還沒開始看病人，就接到腎臟科主任的電話召喚，這是我們腫瘤科醫師常會碰到的情形。因為癌症的表現千變萬化，壓迫或轉移到不同的部位就有不同的症狀，在沒有確定病理診斷前，你永遠不知道這些看起來無傷大雅的症狀背後竟隱藏了這樣一個面目猙獰的敵人；也因此我們的病人很少是直接走進血液腫瘤科門診對我說：「醫師，我得了癌症。」。他們大部份都是因為一些普通的症狀諸如咳嗽、大便不順、身體摸到腫塊、食慾不佳、體重減輕、水腫等看似平常但卻無法用一般疾病來解釋的臨床表現而至各科求診，等到其他科醫師發現原來是惡性腫瘤引起時，才會轉給我們治療，現在這位腎臟科病人聽起來，又是八九不離十，該是我們科接手的時候了。
拿著住院病歷，走到這位80多歲老阿伯的床邊，我簡單的詢問了阿伯及床邊焦急坐著的阿媽病人最初的症狀，原來阿伯是這一、二個月發現二側下肢腫脹，初時不以為意，等到二隻腳腫的像象腿一樣，痛到連路都不能走，小便也減少了，才被抬到腎臟科門診，入院後腎功能的二項指標BUN為51，Creatinine為1.8，都只是稍微升高，無法解釋為何會造成這麼厲害的水腫。我摸了一下「象腿」，沒有紅熱的感染表徵，病人也沒有發燒，並不像蜂窩組織炎；腿雖然腫，但仍可摸到動脈跳動，也不像深層靜脈栓塞；腹股溝沒有淋巴結壓迫，病人也沒有心臟衰竭或肝硬化的表癥，營養狀態也不錯，唯一可解釋的就是後腹腔是不是長了什麼東西將負責收集下肢血液及淋巴循環的管路壓迫到，以致下肢嚴重水腫。腎臟科主任應該也是英雄所見略同，所以替病人做了腹部電腦斷層，片子顯示胰臟頭部一有個六公分的巨大腫瘤併有密密麻麻的後腹腔淋巴結轉移，證實了我們的想法。
接下來就是要揭開這個敵人的廬山真面目的時刻了。我盡可能的用最淺顯的字眼讓阿伯及阿媽了解阿伯肚子裏長了一個東西壓迫到負責腳的血管及淋巴管，所以腳會腫，以腫瘤侵犯的範圍來看應該是惡性的，但因範圍太廣已經不能開刀清除，可能是相當晚期(這句話我就省略了沒和阿伯說)，不過我們還是要做一個切片檢查才能知道是哪一種惡性細胞，因為後續所要用的化學治療藥物完全不同。阿伯和家人討論後，勇敢的決定要做切片及化學治療。切片的病理報告卻大出我們意料之外，為胰臟的惡性神經內分泌腫瘤(malignant
neuroendocrine tumor of pancreas)，住院醫師拿到這份病理報告後一頭霧水，跑來請教我：
「主任，到底什麼是惡性神經內分泌腫瘤呢？我記得這些神經內分泌腫瘤不是都會分泌一些激素造成身體的症狀嗎？例如其中的胰島素瘤(insulinoma)會導致可怕的低血糖症，而胃泌激素瘤(gastrinoma)好像又會導致很厲害的胃及十二指腸潰瘍，可是這位病人完全沒有上述症狀，為什麼診斷也是惡性神經內分泌腫瘤呢？」
「神經內分泌腫瘤事實上是身體內各種內分泌腺體產生之腫瘤，有些會合併有遺傳性的多發性內分泌腫瘤(multiple
endocrine neoplasm)，其中胰臟的神經內分泌腫瘤在病理上可分為許多種，包括無功能性的胰臟神經內分泌腫瘤(nonfunctioning
pancreatic endocrine tumor )、胃泌激素瘤、胰島素瘤、VIP瘤(vasoactive intestinal
peptide tumor，VIPoma)，升糖激素瘤(glucagonoma)，ACTH瘤(ATCHoma)等，這些腫瘤除了胰島素瘤轉成惡性的機率較低外，其他有高達60-90%的機率會轉成惡性，而惡性及良性的區別不能完全由病理來區分，而是以臨床上是否已有淋巴結或遠端轉移來判定。他們在臨床上的表現可說是形形色色，除了你剛才提到的這二種腫瘤的特色外，其他像VIP瘤會導致非常厲害的腹瀉，甚至像得了霍亂一樣，而ACTH瘤又會產生大家熟知的月亮臉及水牛肩等庫欣氏症候群(Cushing’s
syndrome)，即使是像我們這位病人屬於無功能性的惡性胰臟神經內分泌腫瘤，沒有分泌特別的荷爾蒙造成身體特殊症狀，但也因腫瘤之長大及轉移產生了臨床上不易判別的雙腳腫脹之壓迫症狀。因此說這種惡性腫瘤是蛇蠍一般的千面女郎，一點也不為過。」
「主任，這一類腫瘤要怎麼治療呢 ？」
「一般來說，如果是只有局部侵犯，可以考慮以手術切除，如果已經轉移至其他器官或淋巴結，手術無法清除時，除了可考慮局部栓塞外，也可考慮使用內分泌抑制療法及化學治療，例如用
omeprazole 來抑制胃泌激素瘤的分泌而減少潰瘍症狀，用 diazoxide 來抑制胰島素瘤的分泌而減少低血糖危機，用
octreotide 來抑制 VIP瘤的腹瀉症狀，而化學治療如果藥物選用得宜，亦有約20-60% 的反應率，雖然這些病人最後大部份會於診斷後3至5年內死亡，不過偶而也有可以長期存活的報告，因此我們絕對不可放棄，還是要給予病人積極的治療。」
這位勇敢的阿伯在接受最初一、二次化學治療後，雙腳即大幅消腫，可以行動自如的前來門診接受後續化療，後續追蹤時也發現腹部腫瘤明顯縮小。阿伯頭髮雖然掉光了，但對他的雙腳十分滿意，阿媽則每次來門診都不忘數落阿伯閒不下來，還想下田種菜，胃口又奇佳，害阿媽每天煮的菜都不夠吃。每次在門診看到阿伯勇敢的身影，我的心中都會迴響自己對住院醫師的叮嚀，也是對我自己的提醒：「我們絕對不可放棄。」
