東元綜合醫院  婦產科    鄭永傳 醫師

前言

       每一位準媽媽從胚胎(embryo)著床，參週至捌週是外胚層(ectoderm)、中胚層(mesoderm)及內胚層(endoderm)形成進而發展各器官。此時胎盤中特定的滋養層細胞(Trophoblastic Cells)也已確認至少包括細胞滋養細胞(Cytotrophoblast)，合體滋養細胞(Syncytiotrophoblastic/ST)及中間滋養細胞(intermediate trophoblastl/IT)。負責胎盤多種荷爾蒙的分泌，包括(human Chorionic Gonadotropin/hCG)，(human placental lactogen/hPL)，Estradiol/E₂，progesterone 及placental alkaline phosphate(PLAP)。其中hCG的呈現加上超音波的檢查，醫療實務可以精確的追蹤胎兒是否正常?滋養層細胞是否不正常變化?此類疾病稱為妊娠滋養層細胞疾病(gestational trophoblastic disease/GTD)。病理上包括完全葡萄胎(Complete H. mole)、部分葡萄胎(Partial H.mole)，侵犯性葡萄胎(invastive H. mole)，絨毛膜癌(choriocarcinoma)及胎盤滋養層細胞腫瘤/placenta site trophoblastic tumor(PSTT)。本文試以口語化對上述疾病作說明，希望提供準媽媽們對高危險妊娠-葡萄胎的認知。

 

妊娠滋養層細胞疾病的危險因子(Risk factors)

(a).完全葡萄胎好發於40歲以上(5.2倍)及20歲以下(1.5倍)。

(b).有自然流產(spontaneous abortion)病史者高於沒有自然流產的病例。

(c).有一次葡萄胎病史，再發危險為20倍，有二次葡萄胎病史，在發危險高達40倍。

(d).有正常懷孕生產者，則相對有保護作用。

(e).GTD好發於亞洲、非洲及拉丁美洲開發中國家及低社經地位人口(較北美、歐洲及澳洲為高)。

(f).絨毛膜癌好發於血型A/AB，較少於O、B血型。

 

完全葡萄胎(complete H.mole)與部分葡萄胎(partial H. mole)之比較

	完全葡萄胎	部分葡萄胎
懷孕週數 子宮大小 大於懷孕週數 小於懷孕週數 超音波診斷 卵泡黃體囊腫 β-hCG(miu/ml) 惡性變化 轉移	8~16週   33% 33% Snowstorm(暴風雪狀) 25~35% >50,000 15~25% 17%	10~22週   10% 65% 較少 較少 <50,000 <5% <1%

(表一/Translation from The John Hopkins Gynecology and Obstetrics)

 

完全葡萄胎(Complete H.mole)與部分葡萄胎(Partial H.mole)染色體之比較:(表二)

完全葡萄胎	部分葡萄胎
endoreplication 空卵+23X→23X→46XX          (Homozygous)/同質體 空卵+23X23X→46XX(Heterozygous)/異質體         空卵+23X23Y→46XY          46YY(不可能發育)	23x+23X23X→69XXX(27%) 23X+23Y23Y→69XYY(3%) 23X+23X23Y→69XXY(70%) 69YYY(不可能發育)

 

完全葡萄胎(complete H.mole)與部分葡萄胎(Partial H.mole)臨床表現之比較:(表三)

	完全葡萄胎	部分葡萄胎
臨床症狀         胚胎/胎兒組織	子宮變大         50% 劇吐             25% 高血壓           25% 甲狀腺亢進        7% 卵巢變大     25%-35% 不存在	不正常出血       75% 自發性流產       91% 高血壓           2.5%     存在

 

持續姙娠滋養層細胞病變/persistent gestational trophoblastic disease(persistent GTD)

       持續GTD包括侵犯性葡萄胎(invasive mole)，絨毛膜癌症(choriocarcinoma)及PSTT，20%的完全性葡萄胎(complete H.mole)於子宮刮除(D&C)後發展為持續GTD，還包含下列各項：

(a).持平(plateau)及上升(rise)的β-hCG血中濃度，超過兩星期。

(b).重要的臨床危險因子呈現，如子宮變大，卵泡黃體囊腫，重複葡萄胎懷孕，β-hCG明顯上升，高齡懷孕，急性肺部病變。

(c).絨毛膜癌(choriocarcinoma)臨床表現包括肺轉移80%，陰道轉移30%，骨盤轉移20%，肺轉移10%及大腦轉移10%。

(d). placental site trophoblastic tumor(PSTT)最少，則佔持續GTD病患1%。

 

小結

       懷孕10週每位媽媽被授與的媽媽手冊，乃根據超音波呈現的子宮內懷孕，正常的胎兒心跳(Fetal heart beat/FHB)，大於3.5公分的CRL(Crown-rump length)，囊胚的羊水。假如這些檢查都沒出現合併產婦有下列症狀包括陰道出血、劇吐、高血壓、甲狀腺亢進等。GTD的疑慮則不可排除，加上不正常β-hCG的增加，則GTD的診斷即可成立。安排診斷性的子宮內膜刮除(D&C)為立即的處治，刮除(D&C)前先完成胸部X-ray(CXR)，生化檢查包括(CBC/DC,PT/PTT,GOT/GPT,BUN/CR等)，作為未來有必要的參考比對。手術房中在oxytocin IVD給予下作刮除，預防子宮大出血。刮除後則每週β-hCG追蹤連續3週，術後連續每個月β-hCG連續12個月追蹤，一切皆為正常的範圍內，如此方可考慮另一次懷孕。如果有β-hCG持平(plateau)，或上升(rise)連續兩週，則考慮進入化療的療程，化療的部分請容我於婦癌篇再作說明。祝福妳！

醫師簡介
		現任 東元醫院婦產部醫師 學經歷 高雄醫學大學藥學系畢 菲律賓Virgen大學醫學院醫學系畢 台北市立婦幼醫院婦產科住院醫師 台中市澄清醫院婦產科總醫師 台中榮民總醫院婦產部研究醫師 台北慈濟醫院婦產部婦癌研究醫師 婦產科醫學會會員 婦產科專科醫師 專長 一般產科(產檢及接生)、一般婦科(微創手術)、婦癌診斷及治療方針、更年期治療
婦產部　主治醫師 鄭永傳　醫師 醫師代號：0124
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