東元綜合醫院麻醉科  何詠愿醫師

       隨著科技進步及醫學知識之快速累積，現代化醫療及手術不論是觀念及設備儀器上皆有驚人的進及發展。外科手術，包括顯微，內視鏡手術在臨床及基礎上之突破及及發展，更是一日千里。在講求實證醫學的今天，決定外科病患手術是否成功的因素，並不僅止於醫療科技，以及外科團隊之精湛手藝。而是手術前後的細心照護，及風險評估和危機管理處置。事實上，病患對於疾病的了解以及風險之評估，以及對治療計畫之擬定及參與程度，是決定醫病關係及治療品質之重大因素之一!

       傳統上，有幾個因素能幫助我們決定手術風險有多高：病人年齡、健康情況、開什麼樣的刀（包括外科團隊的技術）以及醫院術後監護能力。以傳統習慣而言，手術風險是指開刀後三十天這段期間且區分成1. 早期（第0 到48 小時）2. 中期（術後第3 到8 天）以及3. 晚期（一般而言：一個月以內）。雖然手術之前之內科情況，對於開刀結果其實是有重要的影響。但這段期間的罹病率及致死率，基本上都視為手術後所造成之結果。

平心而論，在外科領域會碰到的（內科）常見問題，大致上可分為四大類：

第一類：病人先前的內科問題因疾病惡化或併發症而轉往外科。如常見的糖尿病足(DM.foot) 或是靜脈潰瘍(venous ulcer)

第二類：外科問題可能會因無關的內科毛病而更加複雜。例如：類風濕性關節炎病人( 長期接受類固醇) 治療，因外傷而使傷口不易癒合以及反覆感染。此類易造成病人及病家的誤會。所以事先告知及預防，臨床實務而言，非常重要。

第三類：先前已存在的內科問題會因手術而惡化。 如：缺血性心臟病合併心衰竭(CHF)病人，因麻醉、手術期間、輸血、及液體過量，因而再度發生急性肺水腫情況；或是慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺炎(COPD) 病人，全身麻醉及術後痰液積留，會造成危及生命之肺炎合併敗血性休克。

第四類： 先前潛隱未現的問題（心血管疾病）可能因麻醉及手術潛在的風險及壓力而快速浮現。諸如：手術後的心肌梗塞可能因潛隱性的缺血性心疾（如冠心症）所造成。或是手術前後之惡性心律不整造成猝死。此類易造成醫療糾紛，因此更須醫病關係和諧和團隊信任，來面對及化解病人及家屬之疑慮。術前的評估，不管對內科外科醫師，或心臟血管內科、外科專家無疑是最艱鉅的挑戰。

       因此，以整體考量而言，假設這個手術對病人的健康或生活品質而言，勢必要做的，則醫師和病人應該要考量的是：減少產生壞結果的機率。

       而所謂的風險(risk)，就是指病人可能會死亡或是發生嚴重併發症的可能性。至於所謂的效益(benefit)，就是預期病人會藉由此種手術病情得到明顯的改善。因此無論是何種手術，都應該設法平衡風險及效益。

開刀前的風險評估以及手術創傷之重大病生理機轉

       不管任何族群，心血管病變最盛行的一群，也就是最常動手術（不論任何手術）的一群。在開發國家中以美國為例。心血管病變佔了美國所有死亡原因之40%。這些疾病的盛行率，以及它們所造成的死亡率，過了45 歲皆直線上昇，而45 歲以後，種種非心血管手術也均告增加3。以美國每年所做2500 萬件手術中，大約1/3，都是在病人罹患心血管病變下進行。

       由於台灣已步入已開發中國家之林，飲食日益西化，台灣的經驗均已呈現此種趨勢。根據國內外大型之研究報告粗估：心因性的死亡，約佔所有手術死亡的25%至40%不等，和敗血症的比例相距不遠，其中許多病例表現皆為多重器官衰竭。這些數字背後：仍然低估了心血管病變（循環系統）對於整體病情的影響。以醫院為例（不管地區、區域或醫學中心），高齡病人在手術中飽受不穩定性心絞痛或舒張性/ 收縮性心衰竭之苦使得他們必須延長待在加護病房時間，並增加總住院天數。

       多位學者早已指出：約有20%至30%的病人會在手術前或手術中發生心肌缺血，在手術後，更會增加至40%。但事實上，全身麻醉的手術，心血管併發症（包括心肌抑制，低血壓或頻脈）是較少發生的。以“上心室頻脈”而言，約佔16~18%之病人。一般而言，術後2 至5 天內，心血管事件發生率會達高峰。這些國內外大型研究之觀察、說明：不只是手術本身，術後活化之某些因子，對於病人癒後之好壞，頗具決定性。

至於為何會發生心血管事件呢？

       主要的理由是：術後發生的代謝及生理變化，對於心臟氧氣之供需平衡，會有負面影響。術後的48 至72 小時，交感神經系統活性會增加，如果症狀持續又傷口發炎惡化之下伴隨疼痛、焦慮、出血、缺氧和感染現象，血管內間質之容積調節會受阻斷，其中包括鹽分及水分之調節，包括ADH（抗利尿激素）以及血管通透性的改變，皆易造成容積負荷超載(volumeoverload)。除非必要，盡量減少輸血（防止血中病原或病毒感染，以肝炎或愛滋病為預防重點），或用其他溶液增加容積，有效又便宜，因此貧血容易發生；另外傷者存於血庫之血也無法立即達到最佳的釋氧能力(oxygen delivering capacity)。一旦病人有太多的危險因子，屬於血管前凝血狀態(precoagulated status) 則易導致心肌缺氧潛隱性心肌梗塞(silent MI) 現象也就不足為奇。另外術後，肋膜積水或發炎，以及肺部的微擴張不全(microatelectasis of lung) 會造成換氧、灌注的不配合。另外鎮靜劑和麻醉藥會造成瀕臨呼吸不全或妨礙咳嗽、咳痰的功效。這些因素綜合起來病人的動脈血氧和飽和濃度則剛好夠用而已。此外，交感神經所造成的心跳速率加快，血壓上昇和收縮力增強及心臟腔室容積增加（左心室壁壓力，LV wall stress）亦告增加，均會使心臟耗氧量大增；一旦血管發炎指數(CRP) 上昇，但是身體處於偏酸血(acidemia) 的現象、貧血以及動脈氧等不飽和現象時，又會阻礙對心肌的供氧。如果病人又有潛在的冠狀動脈病變，上述現象很可能就會導致心肌缺氧或心肌梗塞。要是在手術前後，暫停降血壓藥物或是抗心絞痛藥物時，這種失衡會更加嚴重，因此誘發心血管事件，造成手術失敗,甚至危及病人生命,也就不足為奇了!