反覆發生腸阻塞腹脹，乃至無法進食以致體重下降，要注意是否發生克隆氏症：

一種腸道慢性發炎以內科藥物治療為主的疾病，但發生併發症仍需手術治療。

東元綜合醫院一般外科  呂文哲醫師

        一個47歲男性病人主訴上腹部絞痛和腹脹，幾乎都是在進食後加重，最近這次發作持續三星期，過去病史無其他全身性疾病，平均每天抽菸兩包，一年半前曾因小腸阻塞住院，後經保守治療改善出院。

病史: 這位病人三星期前曾因腹痛及腹脹問題住到內科病房，當時有會診一般外科醫師，但是因診斷不是腸子完全不通，所以病人並未接受手術治療，在病情有一點好轉下就出院，但是回家後就還是反覆出現進食後便會產生腹脹與疼痛的情形，甚至嘔吐。為此還數度到急診診療。病人在最近幾個月體重已減少6~7公斤。

外科會診時理學檢查：病人肚子因禁食中故看起來無腹脹且觸診是軟的，也無壓痛，只是聽診不需藉助聽診器，站在病人旁邊就可聽到蠕動快且高音頻金屬聲的腸音，這現象要懷疑是否是機械式腸阻塞的情形。腹部並無手術刀疤。內科一系列上消化道及大腸鏡檢查呈現的是沒有值得注意的發現。

放射學檢查：無論是住院前急診的照片(如下圖一)或是5天後因保守治療稍稍改善的腹脹皆仍是呈現小腸不完全阻塞。比較這次一個月前與一年半前的腹部電腦斷層掃描檢查(如圖二)發現在左腹有一段腸壁(箭頭)明顯變得比以前厚且擴大的病灶。

圖一

圖二

 

      於是在慢性腸阻塞的診斷下，以及避免剖腹探查的較大傷害，我們先採用腹腔鏡檢查與定位病灶，果然發現在左腹中間有一段脹大的空腸其遠端接著一段轉變較窄的小腸(圖三)，而此段腸子無法被器械夾扁(圖四)，證實這裡有病灶引起近端的腸子不通而脹大，因此只由肚臍傷口做局部向左側擴大，以致傷口大到足夠將病灶移到腹部外面的地步，這相當微創手術。

圖三

圖四

 

       手術發現阻塞近端脹大的腸子是阻塞遠端的4到5倍寬，而阻塞的部位切開，內腔幾乎被腫塊佔滿，離阻塞較遠的地方切開外壁後，可見到腸壁有一些不連續的結節病灶有如鵝卵石的樣子(圖五)，於是將一段約75公分部正常的小腸切除，後再執行端對端的小腸吻合手術。

圖五

       之後病理報告發現腸組織呈現跳躍式的局部潰瘍，整層腸壁發炎，龜裂與肉芽腫的形成，故證實是克隆氏症。手術後病人順利無併發症與戲劇性的進步，術後第一天已有排氣，且開始進食，術後第6天出院，術後一個月病人體重已經多了4公斤。

討論︰

       一旦診斷機械式腸阻塞，也就是所謂需要外科手術解決的腸阻塞，試著去找出阻塞的原因就變得很重要，可根據病人的病史來猜測可能的原因。

       摘自2018UpToDate小腸腸阻塞須手術治療的原因有腸黏連、腫瘤、疝氣、闌尾炎/憩室炎/腹內膿瘍、外傷引起的腸壁血腫、腸道狹窄(包括克隆氏症、一些藥物引起的傷害如氯化鉀和非類固醇止痛藥，以及腸系膜缺血) 、腸扭轉、腸腔內的膽結石或是嘴巴吞下的異物、以及腸套疊。最常見是前三者，較少見的克隆氏症約佔3-7%。

       假如病人呈現的是沒有手術史可令人懷疑腸黏連或是其他危險因子，應該假定是腸壁腫瘤引起的，直到證實不是。若我們能遵守這個紀律，這個病人也許能更早診斷出是克隆氏症，儘管它發生率不高。

       克隆氏症大部分好發在迴腸末端，但是仍能侵犯整個腸道，呈現一個慢性、瀰漫性、復發性的疾病，它無法被手術治癒，手術治療只是保留在對出現併發症或是藥物無效的病人才使用，手術能減輕症狀，改善品質及在某種情境下是救命，就如同我們這個病人的手術治療，讓他得以進食，即恢復體重。

      克隆氏症的手術切除要盡量保守，只切除引起症狀併發症的病灶，如阻塞、出血或是穿孔，而且是切除到肉眼看到乾淨為止就可，既使段端顯微檢查仍有病灶也不會增加復發機率。

       我們病人因發病期至手術時間在兩年內、且做的是端對端的吻合手術及抽菸病史這些都會增加復發機會。所以一在提醒病人必須戒菸及回到腸胃內科使用藥物來控制病情。

醫師簡介
		學經歷 台灣大學醫學系 醫學士 前天成醫院一般外科主治醫師 前萬芳醫院小兒外科主治醫師 前台北市立婦幼醫院外科主任 前台大醫院外科主治醫師 專長 一般軟組織腫瘤切除手術、 乳房腫瘤及乳癌根治手術、乳房外科、甲狀腺手術。 1.  成人、小兒腹股溝疝氣，使用腹腔鏡行疝氣修補、闌尾、膽囊切除手術及腸胃手術、 胃、胰十二指腸切除手術。一般軟組織腫瘤切除手術、甲狀腺手術。 2. 小兒泌尿系統、腫瘤、腸胃道外科疾病。胸廓畸形、嬰幼兒肚臍廔管及息肉、舌繫帶過緊、疝氣、斜頸症、 耳前廔管、多指症、板機指等小兒外科手術。
一般外科 主治醫師 呂文哲　醫師 醫師代號：0236
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