東元綜合醫院麻醉科主任  李顯榮醫師

一、妊娠誘發的生理學改變及對麻醉的影響

 

       妊娠過程中母體的基本生理狀態發生很大變化，引起各個器官系統的改變，影響麻醉的選擇和管理。主要包括：血液系統：血管內容量與非孕期相比增加約35％，血漿容量增加45％，紅細胞容量增加20％，出現生理性血液稀釋。心血管系統：心輸出量增加40％，每搏輸出量增加30％，心率增加15％；血壓一般收縮壓較孕前無明顯改變，僅舒張壓因外周血管擴張、血管阻力下降、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路在孕中期輕度降低，使脈壓稍增大。下腔靜脈壓於孕晚期增高，系因妊娠後盆腔血液迴流至下腔靜脈的血流增加，增大子宮壓迫下腔靜脈使血液迴流受阻，易引起仰臥位低血壓，妊娠足月時約有10％孕婦出現仰臥位低血壓，側臥位解除子宮的壓迫，可改善靜脈迴流，緩解仰臥位低血壓。呼吸系統：妊娠期肺功能的改變主要是分鐘通氣量增加約50％，潮氣量、呼吸頻率增加，殘氣量降低約20％，由於分鐘通氣量增加，功能殘氣量降低，實施全麻時吸入麻醉藥的用量明顯減少；上呼吸道（鼻、咽、氣管）粘膜毛細血管怒張，粘膜增厚，充血水腫，進行氣道操作時易出現損傷和出血。消化系統：隨著妊娠進展，增大的子宮對胃造成推擠以及黃體酮水平增高引起胃排空時間明顯延長，腹內壓增高導致胃內壓增高，加上賁門、食道括約肌鬆弛，易發生反流和誤吸。與妊娠相關的心臟疾病包括妊娠誘發的心臟疾病即懷孕誘發的高血壓（PIH）及原發心臟疾病合併妊娠。

 

二、懷孕誘發的高血壓

 

1、PIH的概念、分類、臨床表現

       PIH發生在妊20周以後，主要表現為高血壓、蛋白尿和/或水腫，嚴重時可出現抽搐和昏迷。至今仍是我國孕產婦及圍產兒死亡的主要原因。PIH病因尚不明確。目前認為胎盤釋放的某些物質引起的懷孕毒血癥，導致全身各個器官系統的損傷。PIH的基本病變是全身小動脈痙攣，特別是直徑200μm以下的小動脈易發生痙攣。目前國際通用分類將PIH按嚴重程度分為妊娠高血壓、先兆子癇、子癇(先兆子癇基礎上有驚厥發作)。先兆子癇的臨床表現涉及全身許多器官和系統，包括全身性高血壓(>140/90 mmHg)，HELLP綜合症[溶血(H)，轉胺酶升高(EL)，血小板降低(LP)]，充血性心力衰竭，DIC，肺水腫，少尿，蛋白尿（>2g/天），急性腎小管壞死，喉頭水腫，腦水腫，腦出血，子宮血流降低，胎兒宮內發育遲緩，早產，胎盤早剝等。

 

2、PIH的治療

       若妊娠已達36周，胎兒已成熟，達到剖腹產的要求，產出胎兒和胎盤即可治療PIH。若胎兒尚不足月，未達到剖腹產要求，需對症治療先兆子癇繼發效應的症狀和體徵，治療措施包括：解痙、鎮靜、降壓，以及適度擴容和利尿等綜合治療。

       硫酸鎂可預防和治療驚厥。具體用法如下：給予硫酸鎂4-6g,然後以1-2g/hr靜脈輸注，維持鎂的血清濃度2.0-3.5mEQ/L。使用硫酸鎂應當密切注意鎂離子毒性反應：鎂濃度達到4.0-6.5mEq/L時可出現噁心、嘔吐、嗜睡、髕骨反射消失，濃度達到6.5-7.5mEq/L出現骨骼肌麻痹,呼吸暫停，濃度達到10mEq/L將導致心跳停止。出現硫酸鎂中毒反應時,可使用葡萄糖酸鈣治療。硫酸鎂可強化肌鬆藥、鎮靜藥、阿片類藥物效應，應用時應當注意藥物的相互作用。

       緩解高血壓症狀控制血壓在<170/110 mmHg, >130/90mmHg範圍內，可選藥物有肼苯達嗪5-10 mg/每20-30分鐘IV；靜脈給予肼苯達嗪5mg後,以5?20hr連續靜脈輸注；拉貝洛爾50mgIV或100mg口服；連續靜脈輸注拉貝洛爾20-160mg/hr；靜脈輸注硝酸甘油10ug/min,滴定直至取得效果；硝普鈉0.25ug/kg/min，滴定直至獲得效果。

       若病人存在低血容量，需在給予抗高血壓藥物之前糾正低血容量。可補充晶體液1-2ml/kg/min，也可根據病人的尿量、CVP和病人的臨床表現進行調整。若病人出現持續少尿，可補充500-1000ml晶體液。

 

3、PIH的麻醉管理

       PIH孕婦行急診剖腹產可選用的麻醉方式包括全身麻醉和區域阻滯。全身麻醉的優點在於可儘快取出窘迫胎兒；缺點在於麻醉藥物對胎兒呼吸、心血管、肌肉張力的抑制，並且存在遭遇困難氣道和插管失敗的危險。區域阻滯的優點在於無全身麻醉藥物對胎兒抑制作用；缺點主要是需要時間以及熟練的操作技術。需根據胎兒的窘迫程度、麻醉醫生技術熟練程度、病人的插管條件及搶救設備和人員等條件綜合考慮選擇適當的麻醉方式。若已出現HELLP綜合徵，需行急診剖腹產，緊急產出胎兒，可選擇腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯合技術，但如果伴有血小板減少症應選擇全身麻醉。對容量嚴重缺乏的先兆子癇病人推薦選擇硬膜外麻醉，實施麻醉前應將子宮推向左側；硬膜外給藥前，補充晶體液1-2L補充血容量；可選用的局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。為了預防血管擴張性嚴重低血壓可在局麻藥中加入麻黃素(1mg/ml)，麻黃素不影響胎盤血流，可安全用於產婦。由於存在嚴重低血壓的顧慮，不推薦對先兆子癇病人使用腰麻，但上述觀點尚無證據加以證實。先兆子癇病人行全身麻醉存在的危險包括：病人可能存在喉頭水腫，有潛在困難氣道的危險；有胃內容物誤吸的危險；病人對非去極化肌鬆藥敏感性增加；使用直視喉鏡及氣管插管升壓反應放大，可能引起血壓的劇烈波動；另外，全麻藥對胎盤血流的損害可能對胎兒造成不良影響。若病人情況需要全麻，可使用低濃度揮發性麻醉藥(0.5-1.0MAC)，合用或不用笑氣維持，若子宮切開至胎兒取出的時間>20分鐘,麻醉對胎兒會產生明顯影響，因此應與產科醫生配合，儘量縮短上述時間。胎兒取出後,可給予阿片類鎮痛藥物。

 

三、原發心臟疾病合併妊娠

 

原發心臟疾病合併妊娠的發生率約為1.6%。見下表：

1、妊娠合併二尖瓣狹窄(MS)

二尖瓣狹窄嚴重程度分級及對妊娠的耐受情況見表2：

二尖瓣狹窄左心室充盈(前負荷)決定於以下因素：

(1)二尖瓣瓣環壓差，即左房壓與左心室收縮末期壓之差(LAP-LVESP)，壓差越大左室充盈量越大，但LAP增高有肺淤血及肺水腫危險；

(2)二尖瓣瓣環面積，面積越小，固定心室率下左室充盈量越低，但瓣環面積是非心臟手術無法改變的；

(3)心室率越快，舒張期時間越短，左室充盈量越低。上述三因素中，只有控制心室率，才能保證左心室的充盈量和心輸出量（CO）。

 

       術前應詳細瞭解病人既往風心病病史，妊娠期間有無心衰發生，是否接受洋地黃,利尿劑等藥物治療情況。術前應行胸部X-光片、UCG、血氣、常規檢查及胎心檢查。組織心內科、ICU、麻醉科、產科等多科室聯合會診，評估病人狀態，確定治療方案。如果病人血小板正常，推薦首選連續硬膜外麻醉(L1-2，向上置管)。硬膜外麻醉的益處在於：(1) 有效控制術中室率；(2) 降低左心室後負荷，增加CO，降低LAP,減輕肺淤血，改善氧合；(3) 避免全身麻醉對心肌的抑制；(4) 用於術後鎮痛,降低術後心衰危險。

 

       MS病人除常規監測外應行有創動脈血壓監測，根據病人實際情況決定是否行CVP監測。麻醉前應準備麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺、阿托品等血管活性藥物。病人入室後應面罩吸氧。由於術前脫水治療，禁食，硬膜外血管擴張等原因，應給病人適當補液，可在30分鐘內輸注300-500ml晶體液同時密切觀察病人。硬膜外用藥可選用2%利多卡因，加入麻黃素(1mg/ml)，防止血壓劇烈波度。硬膜外穿刺置管後給予試驗劑量2%利多卡因5ml，判斷麻醉平面，決定追加劑量。由於孕婦硬膜外靜脈充血，硬膜外腔容積減小，因此硬膜外用藥量較正常人減少。術中出現低血壓情況需首先排除仰臥位綜合症，給予適度容量補充。胎兒娩出時產婦取頭高腳低位,腹部壓沙袋，如有必要可給予強心藥物支持。術後鎮痛採用低濃度羅哌卡因或布比卡因(0.125%)及芬太尼2ug/ml。術後推薦回ICU監護，術後1周血容量增多期(特別術後48hr)，應加強監護，防止心衰發生。

 

2、妊娠合併急性左心衰竭病人的麻醉

       左心衰竭的原因主要有風溼性心臟瓣膜疾病、擴張性心肌病、先天性心臟病等。

       妊娠合併急性左心衰竭的病人應當監測有創動脈壓及中心靜脈壓，有條件時可行Swan-Ganz導管或食道超聲監測。藥物方面應準備多巴胺、苯腎上腺素、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、阿托品等。

       妊娠合併急性左心衰竭病人麻醉方式的選擇需要考慮三方面：第一，手術目的是為了產出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月。第二，選擇全身麻醉是否會對胎兒有影響，是否會對孕婦的心功能有抑制作用；第三，有無硬膜外麻醉禁忌症，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰症狀。如果病人術前容量控制導致麻醉後出現由於後負荷或前負荷降低所致低血壓，可根據中心靜脈壓及PAWP數值適當補液；若採用硬膜外麻醉也可在局麻藥中加入適當血管活性藥物，如麻黃素(1mg/ml，或0.5mg/ml)；或適當全身性應用縮血管藥物，如小劑量逐漸滴定苯腎上腺素直至血壓達到理想水平。如採用硬膜外麻醉，術中應持續面罩吸氧，並準備麻醉機和插管盤，防止意外情況出現，使用微量泵持續小劑量輸注血管活性藥，支持心肌收縮力，防止胎兒產出後迴心血量急劇增加加重心衰症狀。若採用全身麻醉，需與婦產科醫生協調，縮短全身麻醉藥給予至胎兒產出時間(<20分鐘)，防止麻醉藥物對胎兒產生明顯抑制。術後回ICU繼續治療，產後一週為血容量增多期，注意密切監護，防止再次出現心衰。

 

3、妊娠合併急性右心衰竭病人的麻醉

       急性右心衰竭的常見病因有原發性肺動脈高壓、肺栓塞性肺動脈高壓、繼發左心衰竭性肺動脈高壓、先天性心臟病、艾森曼格綜合症、艾波斯坦畸形(三尖瓣畸形下移)、右心室發育畸形等。急性右心衰竭病人應行有創動脈壓及中心靜脈壓測定，有條件時可行Swan-Ganz導管或食道超聲監測。藥物準備多巴胺、苯腎上腺素、尼卡地平、多巴酚丁胺、前列腺環素、吸入性一氧化氮、阿托品等。

       妊娠合併急性右心衰麻醉方式選擇的決定因素是能否改善右心功能(降低肺血管阻力指數（PVRI）且不抑制心肌收縮力)及能否防止室間隔偏移性低血壓（取決於肺動脈壓，肺動脈壓越高，偏移越重，CO下降越重）。影響肺血管阻力的因素有：

(1) 通氣狀態及電解質

呼吸性酸中毒使肺血管收縮，PVRI增加；呼吸性鹼中毒使肺血管擴張，PVRI降低；代謝性酸中毒使肺血管收縮，PVRI增加，CO降低，因此由右心衰造成全身性代酸需給予碳酸氫鈉積極糾正；

(2)潮氣量

潮氣量對PVR的影響呈U字形改變，過低或過高的潮氣量均致PVR增加，潮氣量的適當值為8-10ml/kg，以標準體重計算更合理；

(3) PEEP

過高的PEEP(>10cmH2O)引起PVRI增加。硬膜外麻醉可降低全身血管阻力指數（SVRI），引起室間隔向左偏移，左心腔縮小，心搏指數降低，心輸出量減少，血壓下降，可給予縮血管物質如去甲腎上腺素增加SVRI，緩解上述反應。硬膜外麻醉對PVRI無直接影響，但室間隔偏移性低血壓所誘發的代酸可增加PVRI。全身麻醉選擇合適藥物不會影響SVRI，給予適當的潮氣量、保持適度呼吸性鹼中毒有利於降低PVRI，但正壓通氣可能增加PVRI。

 

       術中出現低血壓首先應當明確病因。若由於胎兒產出後迴心血量增加所致，建議在胎兒產出前預防性給予強心藥物，推薦使用多巴酚丁胺，效果不佳可給予腎上腺素；若由於羊水顆粒栓塞所致，需抗過敏治療，可給予地塞米松20mg IV，罌粟鹼60-90mg,I.V，吸入NO或給予前列腺環素(0.005-0.25ug/kg/min)。其次為防止缺氧性肺血管收縮(HPV)應吸氧並糾正呼酸與代酸。推薦術後回ICU支持，由於術後48小時迴心血量最多，可能加重心衰症狀，建議術後至少在ICU治療三天。

 

4、合併艾森曼格綜合症孕婦的麻醉

       艾森曼格綜合症是由於肺血管閉塞導致肺動脈高壓、右向左分流和動脈低氧血癥的總稱。此類病人對妊娠的耐受力較差,死亡率接近30%。妊娠合併艾森曼格綜合症的主要危害在於由於妊娠導致SVRI降低，增加心內右向左分流和血栓性栓塞發生的可能性。麻醉過程中應避免SVRI和CO下降，防止陣發性空氣栓塞。如果選擇連續硬膜外麻醉用於陰道產，最關鍵的是將SVRI的降低減少至最低，局麻藥中不應加入腎上腺素。如果選擇剖腹產，最常使用的麻醉方式是全麻(儘管也有硬膜外麻醉成功的報道)。艾森曼格綜合症的病人肺血流下降，吸入麻醉藥的作用比較緩慢，而靜脈麻醉藥的作用相對更為迅速。

醫師簡介
		學經歷 高雄醫學院醫學系 亞東醫院麻醉科主治醫師 中華民國麻醉科專科醫師 專長 臨床麻醉、重症麻醉、術後止痛治療（P.C.A）、無痛分娩麻醉
麻醉科 主任 麻醉科 主治醫師 李顯榮　醫師 醫師代號：1506
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