東元綜合醫院洗腎室主任  鄭玉堂醫師

       談到慢性腎病，一般人一想到的便是洗腎，許多病人覺得彩色人生變黑白；根據統計國內的洗腎人口多達六萬人，比率跟其他國家比起來非常高。但殊不知造成慢性腎病患死亡的主要原因卻是心血管疾病。慢性腎病患發生心血管疾病的機率，隨著腎功能衰退，較正常人高出數十甚至到千倍之多。國內多達170萬的慢性腎病患者，其致死原因逾5成為心血管疾病，較一般患者更應注意心血管疾病威脅。心血管疾病不僅造成慢性腎臟疾病惡化，也是最嚴重的併發症之一；當腎病患者罹患心血管疾病時，致死率逾5成，其中的洗腎病患，心血管疾病致死率有4成。

 

       早在90年代，經歷多個大型研究早已證實在一般大眾膽固醇過高和心血管疾病的關係。至今是大多數人都知道的常識了。如您所知﹐血液中過多的膽固醇﹐會堆積在血管各處﹐堆久了就會造成血管硬化﹑阻塞﹐而造成心臟疾病或腦中風。因此許多的報導與書籍都教導我們要控制膽固醇的攝取。但慢性腎病血脂控制的好處與必要行性卻遲遲未被證實。理論上而言，腎臟是一種血液淨化器官，當腎臟功能逐漸惡化時，容易併發高血壓、糖尿病及高血脂，且慢性腎病患卻是心血管疾病的極高危險羣，因此只要血脂控制得宜，想當然耳就可避免心血管疾病的威脅。

 

       但也許可能是因為個案收集不易，雖然過去慢性腎病患者也是使用降血脂藥物治療，但對於末期腎病患者使用降血脂藥物，其減少心血管疾病發生的助益，過去國際間的大型研究皆未能得到證實。零星小型的研究大多針對的多是慢性腎病一至三期的患者，至於腎功能嚴重衰退甚至洗腎患者的研究一直無法證實其好處。

 

       這情況終於在2010年出現突破，針對全球超過九千名重度慢性腎臟病患者、名為SHARP的大型臨床實驗，結果發現，他們在服用降血脂藥物後，發生心血管疾病的機率，可下降一成五左右，也就是說每六人就有一人，可以遠離心臟病、中風的危險因子。此研究的突破性進展，將成為未來醫界面對慢性腎病患者的血脂控制問題時，及早使用藥物治療的具體臨床證據。

 

       一般而言，總膽固醇是指血液中的膽固醇總含量。高於每分升 200 毫克即被視為高含量。但真正的元兇確是LDL，即低密度脂蛋白膽固醇，又被稱為「有害」膽固醇。原因是已證實高 LDL 含量與心臟病有關。任何膽固醇治療方案的主要目的都是為了降低 LDL 膽固醇。至於應降低多少LDL 取決於其他心臟病風險因素。例如，對於不存在心臟病風險因素的健康人士而言，每130 mg/dL的LDL含量是可以接受的。但如果您已經患有心臟病，或糖尿病等其他嚴重風險因素，則應盡可能降低您的 LDL。目前普遍認為降至100 mg/dL是合理目標。

 

       唯對於慢性腎病LDL治療的目標，多個國內外的治療指引目前並未達成完全共識。我國健保局尚未認可慢性腎病患者為心血管疾病之高危險群，因此仍須遵循降血脂藥物的使用規範，即將LDL目標訂為130為治療準則。而美國國家腎臟基金會將慢性腎臟病患血脂治療目標，訂為低密度膽固醇LDL100mg/dL。至於前述SHARP研究更是將LDL降至70 mg/dL。

       故綜上所述，在腎功能嚴重衰退甚至洗腎患者，將LDL下降至100到70 mg/dL應是合理且有必要的。由健保給付葯物雖然在初期會多花一點錢但可以節省下後續的龐大醫療成本。

       在多種降血脂的藥物中，HMG CoA還原酶的抑制劑(HMG CoA reductase inhibitor) (簡稱為Statins)，是個中之翹楚，它可抑制肝細胞中膽固醇的合成，增加肝細胞表面的低密度脂蛋白膽固醇接受器之數目，具有降低血中總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的優越效果，也可提升高密度脂蛋白膽固醇和降低三酸甘油酯。此外，Statins具有多種降血脂以外之作用，可降低心血管疾病的發生率和死亡率(包括：抗氧化、抑制脂蛋白氧化、減少泡沫細胞形成、抑制血小板凝集、減少血栓形成、抑制平滑肌細胞增生、改善內皮細胞功能、減緩動脈硬化和穩定硬化斑塊)，也可減緩腎臟疾病的進行以及減少糖尿病和骨折的發生率等。而SHARP研究使用的是一種雙效抑制降血脂藥物（Simvastatin/Ezetimibe），亦如前述，在重度慢性腎臟病患者使用，獲致良好療效。