東元醫療社團法人東元綜合醫院  陳慧娟藥師

       更年期定義為婦女由有生育能力過渡到不能生育狀態的階段，包括停經期前後不同的時期，分別為
✔ 停經過渡期：一開始月經週期持續少於7天或以上， 持續時間不一定，漸漸的無月經超過 60 天或以上，月經週期不穩定情形經常增加，不排卵機會增加；常伴隨血管舒縮症狀(例如熱潮紅、盜汗、冒冷汗以及心悸)。
✔ 停經：連續一年或以上都沒有月經；並常有更年期症候群
✔ 後停經時期早期

       台灣婦女停經平均年齡約50歲，常因雌激素快速低下而造成更年期症狀。 2010年亞洲更年期調查，有150名台灣婦女參與，有64位婦女因更年期症狀求醫，其中45%因為血管舒縮症狀、55%失眠、33%情緒不穩。更年期學會統計台灣45歲以上婦女約有四分之一（23%）感受到乳房不適，最常有的不適感為乳房痠痛（65%），其次為腫脹（18%）。2017年調查亞太婦女，大多數婦女（73%）在停經兩年內開始有生殖泌尿道症狀。 更年期婦女使用荷爾蒙治療，在2005年只有10% 婦女，主要原因是對於乳癌恐懼而不易接受。經過 15年來Women's Health Initiative (WHI)結果的修正近幾年來趨向停經早期使用，並對有子宮婦女建議使用天然黃體素，使風險可以降低，接受荷爾蒙治療的婦女也逐漸增加，2018年預估台灣約有將近20%更年期婦女使用荷爾蒙治療。

評估
       使用賀爾蒙治療前需先評估年齡與停經時間、有無禁忌症、心血管與乳癌風險以及是否有子宮，對於病人需要全面的評估身體狀況包括考量個人偏好、平衡潛在的持續益處及風險、目的。

給藥途徑及種類
       包括口服與經皮給藥兩種途徑。
       口服雌激素會受肝臟首渡效應的影響，代謝成estrone，活性較低，因此口服路徑會比其他非腸道路徑的劑量高；而經皮給藥可避免經肝臟代謝，對於擁有靜脈血栓栓塞與心臟病病史之病人，可有較低之風險。
目前無最佳之給藥途徑，口服與非口服途徑各有優缺點，但針劑不建議使用。 賀爾蒙治療可分兩種，一種為單純使用雌激素，另一種為雌激素加上黃體素治療，可進階分為週期性黃體素(一個月中幾天使用黃體素)及連續性黃體素(每天都使用黃體素)。
無子宮婦女可使用單純雌激素治療；而有子宮的婦女建議每個月至少使用12-14天的黃體素以保護子宮內膜，可依病人狀況選擇週期性給藥或連續性給藥。其中週期性給藥會產生黃體素停止後的消退性出血(類似月經)。

賀爾蒙治療風險
       Cochrane Database of Systematic Reviews 2017是一篇長期使用賀爾蒙治療的停經婦女風險評估的文獻整理，觀察到:對於健康的婦女單獨使用雌激素會降低乳癌(WHI1998)、骨折(WHI1998)風險，合併雌激素與黃體素治療在一年內乳癌(WHI1998)風險下降，並於五年內(WHI1998、HERS 1998)並不會有顯著風險上升，且可以降低大腸直腸癌(WISDOM 2007、WHI 1998、HERS 1998)、子宮內膜癌(WHI 1998)以及骨折(WHI 1998、WISDOM 2007、HERS 1998)風險，然而，單獨或合併治療皆會使膽囊癌(WHI1998)風險增加。

院內的藥品介紹

藥名	雌激素作用	黃體素作用	副作用	備註
Norethisterone 5mg	Ⅹ	○	經期異常、口乾、頻尿、無食慾、異常口渴
Medroxyprogest-erone 5mg	Ⅹ	○	乳房觸痛、蕁麻疹、癢疹、血栓靜脈炎
Progesterone 100mg	Ⅹ	○	經期改變、停經、間歇性出血、頭痛
Levonorgestrel 20mcg/24h	Ⅹ	○	頭痛、骨盆腔/腹腔疼痛、出血改變、陰道分泌物增加	本品須置入子宮腔內，療效長達5年
Estradiol 2mg/TAB	○	Ⅹ	噁心、頭痛、體重增加、乳房脹痛
Estrogens Conjugated 0.625mg	○	Ⅹ	體液滯留、經血量變化、乳房痛、噁心、嘔吐、食欲不振
Estrogen Conjugated 14g/tube	○	Ⅹ	子宮異常出血或點狀出血、乳房觸痛、深層靜脈栓塞、頭痛、頭暈	適應症:萎縮性陰道炎及更年期性外陰萎縮症
Estradiol valerate 1mg/ Medroxyprogest-erone acetate 2.5mg	○	○	噁心、下腹部疼痛、頭痛、子宮出血、體重上升或下降、水腫
Tibolone 2.5mg	○	○	下腹痛、毛髮生長異常、陰道分泌、頭暈、發疹、搔癢、脂漏性皮膚病、頭痛	本藥不做避孕藥使用
Estradiol valerate 2mg/ Medroxyprogest-erone acetate 10mg	○	○	噁心、胸部脹痛感、頭痛、視覺障礙、疲勞、異常出血	吃11天白色(雌激素)→10天藍色(雌激素加黃體素)→休息7天
Ethinyl estradiol 0.03mg/ Levonorgestrel 0.15mg	○	○	肝機能異常、血栓症、子宮不正常出血、乳房痛、過敏、噁心、嘔吐	吃21天→休息7天
Ethinyl estrdiol 0.03mg/ Drospirenone 3mg	○	○	陰道出血、噁心、嘔吐、頭痛、胸部漲痛	吃21天→休息7天
Ethinyl estrdiol 0.035mg/ Cyproterone 2mg	○	○	噁心、腹痛、體重增加、頭痛、情緒低落、情緒改變、胸部疼痛	吃21天→休息7天

總結
       關於荷爾蒙療法需要個體化，包括考量個人偏好、平衡潛在的持續益處及風險，和決定繼續荷爾蒙治療來增進生活品質，並以實證為基礎的治療目標，需要醫病溝通討論出治療方法。

參考資料:

• 2019台灣更年期婦女健康管理及藥物治療建議
• Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD004143.
• Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, November 2015, 100(11):3975–4011