東元綜合醫院免疫風濕過敏科    劉烈邦 醫師

類風濕關節炎(如下圖)乃一種自體免疫的發炎性疾病，主要影響在關節發炎。先前報告，在台灣的流行率，約（每十萬人約一百人）。此病影響人類可能已有數千年之久，歐洲歷史記載二千五百年前，喝歐洲白柳樹皮湯可減緩疼痛。直至西元1853年，Gerhardt先生首次合成水楊酸（阿斯匹靈），之後為Hoffmann先生（拜耳藥廠）在西元1897年製成藥片來治療關節炎。西元1949年Hench醫師首次使用可體松（壹種類固醇）來治療類風濕關節炎有顯著療效，因此在1950年榮獲諾貝爾醫學獎。其後類固醇和非類固醇抗發炎藥物在二十世紀即用來治療類風濕關節炎關節腫痛。

二十世紀後期（約1980年之後），免疫抑制藥物被用來矯正和壓制免疫異常（過度免疫反應）以控制疾病活性。西元1984年，Köhler和Milstein先生因發明製造單株抗體技術方法，而獲得諾貝爾醫學獎。藉由此新技術，在西元1998年，第一個對抗腫瘤壞死因子的單株抗體問世，顯示革命性的臨床治療類風濕關節炎的效果。
用來治療類風濕關節炎的免疫抑制藥物統稱為疾病修飾抗風濕藥物：可分為合成型疾病修飾抗風濕藥物，如：Sulfasalazine或Methotrexate;及生物製劑疾病修飾抗風濕藥物，如：Cimzia;另有口服標靶型疾病修飾抗風濕藥物，如：Baricitinib或Tofacitinib。
類風濕關節炎的治療基本原則，在一旦確定診斷即刻治療，必要在關節破壞前開始，以壓制關節炎並促成緩解。治療策略應該基於（下列）的疾病活性評估、影像的發現（如X光片）、併發症和合併疾病。綜合性客觀指標如：疾病活性指數28（28個關節的評估）已被廣泛性使用。
下列介紹常用的疾病修飾抗風濕藥物：

（1）Sulfasalazine（柳氮磺吡啶）：其作用機轉未明，但其代謝物Sulfapyadine可降低介白質8和單核球趨化蛋白，以減少發炎。可能副作用有腸胃不適（胃痛、瀉肚），皮疹和頭痛。但大部分病人適應極好。尤其重要的是可使用在懷孕病人。另可能引起男性病人的精蟲數目減少，停用可回復正常。

（2）Methotrexate（甲氨蝶呤）：乃葉酸拮抗類似劑，可抑制嘌啉和嘧啶的代謝，且氨基酸和多氨類的的合成被抑制。可能副作用，有血球減少，肝功能異常，口腔潰瘍等，需規則血液檢測。其劑量的使用頗彈性，每週可使用兩顆至八顆，常併用葉酸減少副作用。

（3）Hydroxychloroquine（氫氧奎寧或羥氯奎寧）：其作用可減低單核球分泌”促發炎的細胞激素”。有些副作用，皮膚色素沉著（稍多）、嘔心、頭痛等。基本上其劑量應隨體重和腎功能調整，過去37年的本人使用經驗，在前34年基於上述原則調整劑量都沒問題。最近三年眼科視網膜科的門診病人激增，是否和智慧型手機普遍大量且長時間近距離使用（藍光確定可造成白內障）造成視網膜病變，非常需要醫界密切注意及進一步確認。

上述三種藥治療，一般而言，是治療類風濕關節炎最常用的口服藥。傳統性合成型疾病修飾抗風濕藥物合併使用，基本上比單用Methotrexate的效用更好。使用足夠種類、劑量和時間（半年）仍多個關節腫痛，加上前述所說的疾病活性指數28大於5.1者，可有資格申請健保署的生物製劑。
（4）Azathioprine（硫唑嘌呤）：若不能符合上述生物製劑申請資格，但仍有少數關節腫痛，為避免未來關節破壞致手腳功能受影響，可加入其他藥物（4）、（5）或（6）。

Azathioprine，乃合成的嘌呤抑制劑，抑制淋巴球生長。副作用可有嘔心、掉髮、血球減少及肝功能異常，罕見急性胰臟炎。
（5）Cyclosporine（環孢素）：可抑制T細胞生長活性。副作用可有牙齦腫、高血壓、腎功能變壞等，可由劑量減低來清除副作用。

（6）Leflunomide (雅努麻錠或艾炎寧膜衣錠)：乃嘧啶合成抑制物。可阻止DNA合成（對持續分裂的淋巴球重要）。副作用有腸胃不適（嘔心、瀉肚）、肝受損、白血球減少。罕見間質性肺病，神經病變和骨髓傷害。

（7）生物製劑：自第一個生物製劑使用在類風濕關節炎於民國93年台灣上市以來，已有四種腫瘤壞死因子抑制劑，壹種T細胞活化阻斷劑，壹種B細胞清除劑，壹種介白質-6阻斷劑，兩種口服Janus激酶阻斷劑等健保署准予申請者。
所有這些生物製劑，有其基本的申請資格，由風濕科專科醫師依需要及符合條件來向健保署申請。生物製劑共同的較重大副作用有高感染風險，罕見有神經疾病（多發性硬化症）和淋巴癌等。

（8）其他有益處置：魚油和歐米伽-3酯肪酸補充可減緩短期症狀。鈣和維他命D補充可減緩骨質疏鬆。規則溫和運動，如：游泳、瑜珈、太極，可維持肌肉力量，保持關節活動性。

醫師簡介
		學經歷 新北市立土城醫院風濕過敏科顧問級主治醫師 (委託長庚醫療財團法人興建經營) 長庚大學內科副教授 林口長庚紀念醫院風濕過敏免疫科主任 中華民國風濕病醫學會風濕科專科醫師 台灣內科醫學會內科專科醫師 中華民國風濕病基金會董事 中華民國免疫醫學會理事 中華民國風濕病醫學會理事 專長 過敏、氣喘、紅斑性狼瘡、僵直性脊椎炎、痛風關節炎及高尿酸、類風濕性關節炎
免疫風濕過敏科 醫師 劉烈邦　醫師 醫師代號：2609
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