東元綜合醫院一般外科  呂文哲  醫師

一位32歲女性病人主訴兩個月前其右側鼠蹊部有愈來愈鼓起的腫塊，並在近幾個星期會感覺到疼痛，到東元一般外科門診就診，經診斷為右側腹股溝疝氣，經討論病人決定接受施行全腹膜外腹腔鏡(微創)疝氣修補手術(total extraperitoneal laparoscopic repair, 簡稱TEP)，手術是由病人的肚臍下橫切一個約2公分的小傷口，然後再由此傷口置入氣球導管，並於內視鏡直視下(如下圖)，在病人下腹部的腹膜與腹壁肌肉層之間，將氣打入氣球導管撐開氣球，而完全在腹膜外製造手術空間，沒有進入腹腔，這也是TEP手術名稱的意思，之後再在下腹部正中線各切開兩個1公分的小傷口，手術中發現病人除了有正如引起其症狀的間接型腹股溝疝氣囊(圖一箭頭所指)及此囊突入內腹股溝環(internal inguinal ring)所造成約2公分大小的腹壁薄弱外(圖二)，在股環(femoral ring)內側有一個約1公分大小的缺損並有一些脂肪組織陷入(圖三白色箭頭)，也就是所謂的隱性股疝氣(occult femoral hernia)(圖三藍色箭頭)。

因此此次手術可將這個隱性股疝氣也一併使用特製的並符合該處解剖的人工網膜將缺損處覆蓋並固定起來(圖四)，這也是使用全腹膜外修補鼠蹊部疝氣的另一個好處，反之，針對股疝氣的手術修補也是優先使用腹腔鏡來修補，也是可同時修補一些隱性同側的腹股溝疝氣。

病人手術後於隔天就出院，傷口如下圖，術後以防水敷料覆蓋，病人可沖澡，一星期後回門診追蹤，除原先鼓起處不再鼓起外，也無任何腹股溝疝氣術後常出現的神經症狀(同側鼠蹊處的疼痛或麻木感)。

討論

鼠蹊部疝氣從解剖上來細分，可分為腹股溝疝氣與股疝氣兩種，前者發生在腹股溝韌帶的上方，後者發生在腹股溝韌帶的下方(如下圖)，腹股溝疝氣女性也會發生，但比男性少，男性發展出疝氣的機率約是女性的8倍，而且也比男性較少需要手術修補的，男性約是女性的二十倍，相反的股疝氣則是女性較常發生。本病人因使用全腹膜外腹腔鏡的手術方式，這方式是由腹壁的後方去接近及處理腹股溝疝氣，故除了證實病人確實有腹股溝間接型疝氣外，也同時發現同側沒症狀的隱性股疝氣(occult femoral hernia)，由本案例的處理經驗看，成人女性腹股溝疝氣還是優先以全腹膜外腹腔鏡手術修補為優先，可同時將隱性股疝氣及腹股溝疝氣一併以人工網膜同時一次性修補(如圖五)。

UpToDate實證資料庫也有一個研究顯示 : 一個250個腹股溝疝氣的病人執行腹腔鏡修補手術的研究，13.2%被發現有股疝氣; 而這些股疝氣病人有61%曾接受過打開修腹股溝疝氣，這反映出腹股溝疝氣的病人當時已有股疝氣但是未被發現，或是後來才發展出股疝氣，由此資料來看不管是何者原因，若沒有全腹膜外腹腔鏡修補手術(TEP)的禁忌症，以TEP的方法來修補女性腹股溝疝氣還是較佳的選擇。使用全腹膜外腹腔鏡的微創手術來修補女性腹股溝疝氣，不僅僅是因傷口小可讓病人迅速恢復外，還有可發現隱性股疝氣及同時因人工網膜可同時覆蓋到股疝氣發生的位置，也避免以後發展出股疝氣。

全腹膜外腹腔鏡修補手術(TEP)的禁忌症如下：1. 之前做過前列腺切除、子宮切除、剖腹產或是下腹部剖腹手術者，2. 有併發腸阻塞或是腸絞扼的腹股溝疝氣者，乃至發生大的陰囊疝氣者(大於3公分)，3. 有腹水者，4. 無法施行全身麻醉者，5. 之前曾做過腹腔鏡修補腹股溝疝氣者。

參考資料:
1. Laparoscopic inguinal and femoral hernia repair in adults;UpToDate: Sep 2021
2. Overview of treatment for inguinal and femoral hernia in adults : UpToDate: Sep 2021
3. 東元醫訊63與74期

醫師簡介
		學經歷 台灣大學醫學系 醫學士 前天成醫院一般外科主治醫師 前萬芳醫院小兒外科主治醫師 前台北市立婦幼醫院外科主任 前台大醫院外科主治醫師 專長 一般軟組織腫瘤切除手術、 乳房腫瘤及乳癌根治手術、乳房外科、甲狀腺手術。 1.  成人、小兒腹股溝疝氣，使用腹腔鏡行疝氣修補、闌尾、膽囊切除手術及腸胃手術、 胃、胰十二指腸切除手術。一般軟組織腫瘤切除手術、甲狀腺手術。 2. 小兒泌尿系統、腫瘤、腸胃道外科疾病。胸廓畸形、嬰幼兒肚臍廔管及息肉、舌繫帶過緊、疝氣、斜頸症、 耳前廔管、多指症、板機指等小兒外科手術。
一般外科 主治醫師 呂文哲　醫師 醫師代號：0236
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