東元綜合醫院心臟外科  侯守賢醫師

在急診外傷診療經驗裡, 常會碰到身體受到嚴重鈍傷, 不論是頭部, 胸部, 腹部,或骨盆的病例, 這類病人來院時, 常伴有出血性低血壓, 意識不清, 呼吸不順, 腹部膨脹, 需要急救, 插氣管內管接上呼吸器, 大量輸液及輸血, 放置胸管引流減壓, 甚或 緊急開刀(做傷害控制手術), 可是最後病人還是不幸地因為嚴重的臟器衰竭, 特別是呼吸窘迫症候群ARDS而宣告不治。

這樣的外傷病人, 要是重來急診診治, 我們應用最近的新觀念, 新技術, 是否有可能救活他呢? 最近的文獻及醫學報告顯示, 體外膜性氧合裝置(ExtraCorporeal Membrane Oxygenator, ECMO, 俗稱 葉克膜)的使用提供了這類病人一線希望。

早在1972, Dr. Hill等人 首先在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)發表一個病例。 他們利用體外循環技術(ECMO)成功治療一個因車禍外傷後發生呼吸衰竭(shock lung syndrome)的病人。 之後, 便陸續有更多的文獻報告利用ECMO成功救助外傷病人出爐。

這類外傷病人的場景大約是: 年輕的男性, 受到汽機車車禍, 全身多處鈍挫傷, 甚至穿刺性外傷, 造成臟器鈍刺傷, 或臟器破裂, 大量出血。 腦部受傷導致顱內出血, 意識不清。 胸部受傷導致肋骨骨折, 肺臟鈍傷撕裂出血, 肋膜腔積血, 肺臟塌陷。 並引致肺臟換氣機能崩壞, 造成呼吸衰竭, 必須使用呼吸器來支持肺臟的換氣功能, 以維持足夠的血氧O2濃度分壓, 及夠低的二氧化碳CO2分壓。 但此時呼吸器的使用常造成肺臟的過量液體傷害(volutrauma)及壓力傷害(barotrauma), 而加速呼吸窘迫症候群(ARDS))的進展。 心臟受傷導致心肌鈍刺傷, 心包積血, 心搏無力, 心室射出量減少, 低血壓, 導致全身器官灌注不足, 致生多重器官功能衰竭multiorgan failure。 腹部內臟撕裂傷及骨盆骨折, 直接造成大量出血, 急需大量輸液及輸血, 來維持足夠的血管內容積,　維持血壓,　但也促成了次發性凝血機能病變(coagulopathy)。 此時要考慮及時開刀, 做傷害控制手術(damage control surgery)。

在此時, ECMO的使用可讓受傷的心肺得到休息, 進而恢復原本的功能。 同時, ECMO它也提供充分的血液氧合, 二氧化碳的排放, 以及足夠的血流量來支持器官的灌注。

理論上, 單純的肺臟傷害, 為避免ARDS的進展, 可用VV mode ECMO (雙靜脈導管體外氧合裝置), 而心肺皆有傷害者, 使用VA mode ECMO(靜動脈導管體外氧合裝置)。 但考慮肺臟傷害後多會引起次發的心臟傷害, 所以也有學者於胸部外傷病人, 常規放置 VA ECMO。

ECMO在外傷病人的使用, 當然最讓人不安的就是: 是否會因為ECMO需要使用抗凝血藥物Heparin而加重出血。 文獻的報告這並非必然, 約只有20%的病人被觀察到有此情形。 同時由於生醫科技進步, 如今文獻報告, 各醫學中心置放ECMO時有不同的抗凝血策略, 或根本不添加heparin, 或僅用少量heparin, 或初期不用heparin, 晚期才用 heparin, 或選用有heparin襯裡的血管導管..等等來克服ECMO併發嚴重出血的風險。 也因為上述發現, 所以現在多數學者認為胸腹腔出血, 顱內出血等外傷病情不再是置放ECMO 的絕對禁忌contraindication。 另外置放ECMO的其他併發症, 如插管部位出血, 血栓, 感染, 甚至截肢, 也需要細心防範及照顧治療。 置放ECMO的時機, 可在傷害控制手術(damage control surgery)之前或之後, 依據個別的病情而定。

因胸腔外傷致肺臟損傷, 而致死者約為所有外傷病人死亡者的1/4。因肺臟損傷致全身發炎反應, 肺泡微血管變化, 血管滲透力增強, 廣泛肺泡傷害等, 極易發展出ARDS。 雖然現今新型呼吸器的使用, 呼吸治療的進步, 仍無法完全阻止ARDS的致死性。 許多文獻都建議在胸部外傷病人, 於出現ARDS之初期, 就要考慮及早置放ECMO, 避免ARDS惡化, 以挽救病人生命。 根據早期文獻, 外傷病人即使使用ECMO, 其死亡率仍有平均約30%之多。 但截至2019, Dr Kruit發表在外傷急性照顧及外科雜誌(J Trauma Acute Care Surg) 的報告, 使用ECMO於外傷病人的死亡率已降到11%。

總之, 外傷本身不再是病人置放ECMO的絕對禁忌。 要衡量ECMO可能帶給病人的好處(暫時維持心肺基本功能, 並給心肺有時間恢復原本功能,及執行必要的手術)及隨之而來的壞處(可能併發嚴重出血, 血栓, 感染等等)和病情 (是否疾病末期, 有無嚴重共病, 受傷機轉嚴重度等等)。 同時要了解ECMO並非萬能仙丹, 最好的使用ECMO成績報告,其死亡率仍有11%。

醫師簡介
		學經歷 台大醫學院醫學系畢業 台大醫院心臟血管外科主治醫師 中沙醫療團駐吉達醫院副團長兼心臟外科醫師 美國Mayo clinic 心臟外科研究員 美國阿拉巴馬州立大學UAB醫院心臟外科研究員 日本東京女子醫大醫院小兒心臟外科研究員 台北馬偕醫院心臟血管外科主任 羅東博愛醫院心臟外科主任/醫療副院長 台北康寧醫院心臟外科主任/醫務部主任 新竹台大醫院外科主任/心臟外科主任/主治醫師 專長 心臟血管疾病之外科治療諮詢 四肢動脈阻塞疾病之外科治療諮詢 下肢靜脈曲張之外科治療 血液透析用動靜脈廔管之建立
心臟外科 主治醫師 侯守賢　醫師 醫師代號：3516
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