東元綜合醫院心臟外科  侯守賢醫師

正確施行完美的心肺復甦術CPR於心臟停跳Cardiac arrest或 心因性休克 Cardiogenic shock的病人, 依病人原本病因而其死亡率不同, 但也都可高達80-90%。 雖然成功率一般並不高, CPR 仍是現代醫學用於心因性休克及心臟停跳的金科玉律。
因為ECMO能提供全身性高氧的血流systemic oxygenated blood flow,又能進行氣體交換 gas exchange to remove CO2 and supply oxygen, 有助於讓心臟肺臟有問題需要時間來恢復或治療或決定下一步解決方案的病人, 能有更好的機會存活。 近來, 從文獻的發表, 也可看到世界各地的學者陸續有推薦ECMO應用於院內發生的心因性休克病例及到院前心臟停跳on hospital cardiac arrest, OHCA的CPR病例的趨勢 (這種用ECMO來輔助CPR,也被叫做ECPR)。
ECMO是機械性循環支持系統mechanical circulatory support的一種。 在此之前, 曾經有過IABP使用的熱潮. 但因為IABP適應症的限制, 現已逐漸不被推薦使用。

那麼, ECMO作為機械性循環支持系統, 它使用的策略是什麼呢?
1. bridge to recovery,作為心臟病情恢復的橋樑。 使用於急性心肌梗塞acute myocardial infarction, 心肌炎myocarditis導致的急性心衰竭的病人。 它可穩定全身性循環systemic circulation, 確保終端器官的血流灌注end organ perfusion, 也會降低前負載preload, 可使用直到心肌恢復. 所以, 它使用的目標是讓心臟功能有時間恢復。

2. bridge to transplantation,作為心臟移植的橋樑. 使用於罹患末期心臟衰竭 terminal heart failure已經無可救藥的病人。 它可穩定全身性循環, 確保終端器官的血流灌注。 所以, 它使用的目標是 讓病人除心臟以外的器官完好, 有機會接受心臟移植。

3. bridge to destination,作為裝置(除心臟移植外的)機械性循環輔助系統VAD, mechanical ventricular assist device的橋樑. 使用於罹患末期心臟衰竭terminal heart failure已經無可救藥的病人。 它可穩定全身性循環, 確保終端器官的血流灌注。 所以, 它使用的目標是 讓病人除心臟以外的器官完好, 有機會接受裝置VAD。

4. bridge to surgery,作為後續大手術的橋樑. 使用於急性肺栓塞pulmonary embolism併有休克且無法用溶栓fibrinolysis治療。 它可降低前負載preload, 穩定全身性循環, 直到進行緊急除栓手術embolectomy。

5. bridge to decision,作為決定下一步解決方案的橋樑。
    (1)併用於CPR. 它可穩定全身性循環, 確保終端器官的血流灌注, 直到可評估神經功能及決定下一步解決方案。
    (2)難處理的心因性休克refractory cardiogenic shock, 在裝置了ECMO後, 可將病人轉到有能力處理的醫學中心。

置放靜動脈導管的ECMO , VA-ECMO 是使用於這類病人的標準做法. 它的置放, 操作, 禁忌及可能的併發症如下：
1. 導管放置: 一般由腹股溝皮膚直接切, 靜脈導管插入股靜脈, 動脈導管插入股動脈, 接上體外氧合幫浦extracorporeal oxygenator. 約20分鐘內可啟動運轉。 為了確定下肢血流足夠, 通常會再插放一條再灌注分支導管到遠端股動脈。
2. 即使放置了ECMO, 病人還是非常方便移動: 可在院內移動, 也可藉救護車或直升機移動。
3. 在血流動力學方面: 可藉逆行性血流retrograde flow來增加全身灌注, 降低前負載, 但也會增加了後負載afterload。 所提供的血流量, 甚至可多達7L/min每分鐘七公升。
4. 可進行氣體交換: 對血流進行高效能氧合作用oxygenation及排除二氧化碳 Decarboxylation。
5. 禁忌：
  ● 倫理ethical不符, 或病人無意願will
  ● 無後續橋接方案的安排
  ● 嚴重的動脈血管疾病以致無法插導管
  ● 嚴重的主動脈瓣膜閉鎖不全severe aortic regurgitation
  ● 主動脈剝離症Aortic dissection
  ● 主心室血栓症LV thrombosis
  ● 無法控制的出血病變 uncontrolled bleeding disorder
  ● 可能的併發症：
      (1) 下肢缺血
      (2) 出血
      (3) 血管併發症
      (4) 兩套循環症候群two-circulation syndrome (陰陽症候群)
      (5) 左心室擴張 LV distension
      (6) 高纖維素溶解症(hyperfibrinolysis)
      (7) 血栓栓塞症Embolism

如果ECMO使用於OHCA病例, 要想有比較好的結果, 根據文獻的紀載, 有一些影響因素, 如: 1,要慎選病人。 2,要有詳實的標準作業流程(SOP)。 3,要是被目擊病倒且立即施行完美的CPR。 4,要能很快的置放ECMO. 同時要考慮年紀在75歲以下 且CPR 10分鐘後還未有自主循環恢復(ROSC)的病人。
如果是下列情況之一, 最好不考慮置放ECMO。
1.有嚴重的共病(comorbidity)。
2.已有認知缺損cognition impairment及腦部傷害brain damage。
3.CPR超過 1小時。

總之, ECMO這種機械性循環支持系統, 愈來愈多被使用在心因性休克, 而且也愈來愈多併用於CPR來處理OHCA (又叫ECPR)。 VA ECMO是能提供強有力的體外生命支持系統 extracorporeal life support system的一種裝置。 要ECMO能發揮它的最大功效, 需要ECMO置放能及早完成, 要有置放ECMO的整個治療策略, 也要知道ECMO的心肺支持機轉及其可能的併發症, 以及對併發症的預防及治療。

醫師簡介
		學經歷 台大醫學院醫學系畢業 台大醫院心臟血管外科主治醫師 中沙醫療團駐吉達醫院副團長兼心臟外科醫師 美國Mayo clinic 心臟外科研究員 美國阿拉巴馬州立大學UAB醫院心臟外科研究員 日本東京女子醫大醫院小兒心臟外科研究員 台北馬偕醫院心臟血管外科主任 羅東博愛醫院心臟外科主任/醫療副院長 台北康寧醫院心臟外科主任/醫務部主任 新竹台大醫院外科主任/心臟外科主任/主治醫師 專長 心臟血管疾病之外科治療諮詢 四肢動脈阻塞疾病之外科治療諮詢 下肢靜脈曲張之外科治療 血液透析用動靜脈廔管之建立
心臟外科 主治醫師 侯守賢　醫師 醫師代號：3516
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