東元綜合醫院心臟內科   林育伸醫師

(1) 前言

現今社會充斥著精緻化飲食，產生危急我們生命安全的高血脂症，它也是健康的可怕隱形殺手，加速我們全身動脈硬化阻塞，造成心肌梗塞、腦中風、周邊血管阻塞等重大疾病。
高血脂症一般較常發生在吃葷(尤其是像內臟、蛋黃、肉類、奶製品和海產類)、肥胖、不愛運動、抽煙、喝酒、飲食及生活習慣不佳、年紀大的人身上；另外有一些家族性的遺傳基因問題也會造成高血脂症。
據106-109年國民營養健康狀況變遷調查，20歲以上國人高血脂的盛行率高達25.6%，即每四人就有一人血脂指數超標。據衛福部公布的109年國人十大死因，與高血脂相關的心臟疾病、腦血管疾病高居第二及第四名。高血脂症在初期不會有任何症狀，但若是長期不加以控制的話，脂肪便會堆積在血管內壁上，久而久之造成動脈硬化，使血管內腔狹窄、血栓形成，甚至會造成血管阻塞，引發各種心臟血管疾病(如心絞痛、急性心肌梗塞)，或是腦血管病變(如腦出血、腦梗塞)，因此有高血脂症的病人，不得不小心；而且高血脂症和其他危險因子並存的話，更會加強血管疾病的發生及惡化。
研究顯示，LDL-C每增加39mg/dL，將增加25%的缺血性腦中風風險、40%的冠心症風險，除中風外，也會增加心肌梗塞、心絞痛等發生機率；而當LDL-C增加10mg/dL，則會提升10%的周邊動脈疾病風險，嚴重時可能導致死亡。
為了讓自身擁有健康，讓我們來認識高血脂症的概況及治療吧！

(2) 要怎麼控制高血脂來預防血管硬化呢?

高血脂症與其他常見的慢性疾病，例如高血壓、糖尿病一樣，都是無法完全治癒，需要持續長期使用藥物或非藥物的方法控制，治療的目的是使血脂異常回復正常範圍以期降低動脈硬化及心血管疾病的發生。一般而言，高血脂症患者通常須先經三至六個月「非藥物治療」，如果血脂仍高才考慮合併「藥物治療」；所謂非藥物治療指的是，飲食控制、適度的運動以及減肥，當然，其他如戒煙、戒酒以及好好的控制其他疾病(如糖尿病、腎臟病、甲狀腺低下…)，也是有效降低高血脂的重點。但若是經非藥物治療三至六個月後，血脂指數仍然偏高，此時便可跟醫師討論後續治療方向，並開始接受降血脂的藥物治療。

(3) 血脂的定義：

所謂的高血脂症，就是指人體血中脂肪物質過高所產生的疾病，也就是膽固醇或是三酸甘油脂代謝異常的疾病，而膽固醇在臨床實用上可粗略分為高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及其他脂蛋白膽固醇等。正常情況下，血清總膽固醇應小於 200 mg/dl，高密度膽固醇應大於 40 mg/dl，三酸甘油脂應小於 150 mg/dl，低密度膽固醇應小於 130 mg/dl。這些指標中，尤其是以低密度膽固醇和動脈硬化的相關性最大，新的治療準則幾乎都是圍繞著低密度膽固醇( LDL-C )做討論及建議。

(4) 如何決定每個人理想的低密度膽固醇目標值：

對臨床醫療決策，明確簡單的治療指引最好用了：

    (i) 歐洲新指引的建議：
歐洲心臟醫學會及歐洲高脂血會的高脂血處置指引，於2019年改版出爐：
簡而言之、本指引強調要依据心血管危險因素，分成四類，給于不同強度之預防治療。

    A.第一類非常高心血管（very high risk）危險度。諸如確認有心血管疾病、腦血管疾病、周邊血管疾病、糖尿病有蛋白尿的終端器官傷變（target organ damage）、嚴重腎功能不良好或者風險依所附表推算SCORE>10%。
    B.第二類高度心血管(high risk)危險度。如控制不良的高脂血cholesterol (>310 mg/dL)、控制不良的高血壓(BP ≥180/110 mmHg)、糖尿病或慢性腎病(CKD)及風險依所附表推算SCORE介於5-10%之間。
    C.第三類中度危險度(moderate)。風險SCORE依所附表推算介於1-5%之間。(大部分中年以上的人至少都在此區以上)
    D.第四類低度危險度。風險依所附表推算SCORE<1%。(只有年輕, 無其他動脈硬化危險因子或慢性病才落在此區)

治療目標：A級設定LDL-C治療目標在55 mg/dL且降低至少50%的原來異常值。B級設定LDL-C治療目標70 mg/dL以下且降低至少50%的原來異常值。C級設定LDL-C治療目標100 mg/dL以下, D級設定LDL-C治療目標在116 mg/dL以下。應先以生活型態改變及飲食控制為要，如若改變未達目標，應加用statin類藥物，或者statin類藥物併用ezetimibe。如若statin類藥物仍不足，則考慮強效PCSK9i (proprotein convertase subtilin/kexin type 9 inhibitor) 類藥物, 務必減少心血管疾病風險。

    (ii) 2022年最新版《台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引》：台灣專家制定的最新指引
國內四大相關醫學會，包括中華民國血脂及動脈硬化學會，中華民國心臟學會、臺灣腦中風學會、台灣介入性心臟血管醫學會，聯合公布2022年最新版《台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引》，更新高風險族群的治療目標，建議將LDL-C指數降至70mg/dL或更低（小於55 mg/dL），簡單分類如下表:

建議可以依據以上兩個最新的臨床血脂指引，充分評估患者，選擇個人客製化治療計畫。

(5) 降血脂藥物的選擇：

一、 Statins：Pravastatin, Lovastatin, Fluvastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin 等。
二、 Fibric acid derivatives：Fenofibrate, Gemfibrozil。
三、 Nicotinic acid (niacin)
四、 Bile acidsequestrants：Cholestyrami
五、 Cholesterol absorption inhibitors: Ezetimibe
六、其他類：N e o m y c i n, P r o b u c o l, Omega-3(EPA, DHA)。
七、熱烈發展的PCSK9 inhibitors: Alirocumab, Evolocumab。

降血脂藥物的分類、作用機轉、血脂影響的程度和可能的不良反應均有所不同，一般而言，”口服”降LDL-C首選藥物以Statins為主，可輔以 Ezetimide；降TG則以Fibric acid類為主。對於罹患不同類型的高血脂症，如高膽固醇血症（hypercholesterolemia）、高三酸甘油酯血症（Hypertriglyceridemia）及混合型高血脂症(mixed hyperlipidemia)，其治療藥物的選用，需考量病人是否伴隨其他的疾病，如糖尿病、代謝性症候群、慢性腎病變或曾有過腦血管或心血管疾病等，並參考目前臨床指引的研究結果、建議及實際血液檢測數值，進行整體評估後再做為治療藥物選擇的依據。目前臨床上使用以Statins類及Fibric acid衍生物類的藥物最常使用。以下分論之。

(A). Statins藥物的比較
由藥物發展的時間可以區分為第一代、第二代以及第三代。個別Statins對於初級預防 （primary prevent CV outcome）和次級預防（secondary prevent CV outcome）多是有效的。 第一代的藥物有Pravastatin, Lovastatin和 Fluvastatin。 第二代則有Simvastatin和Atorvastatin。 第三代則是Rosuvastatin和Pitavastatin。 降LDL的效果來做比較，第二代及第 三代的效果明顯較第一代優異，降血脂強度越強，伴隨著增加肌肉病變的可能性，這是需要注意的。而劑量較小的Pitavastatin，則相對安全及有效。

另外。2012年美國的FDA報告顯示，Statins類的藥物可能會增加新診斷糖尿病的發，根據研究使用四年的Statins後，每 255人中會有一個新診斷的糖尿病，但是卻可以減少5.4個心血管事件的發生，總體來說對於心血管方面得到的好處，還是可以彌補這方面的問題。所以我們在思考要不要給予病人Statins時，應考慮病人是不是有相關糖尿病或是其他疾病的風險，統計上當中以Pitavastatin對新生糖尿病的相對風險較小。

(B). 三酸甘油酯的控制：

1. 三酸甘油酯升高 糖尿病造成的三酸甘油酯升高通常小於400 mg/dL，若大於400mg/dL應考慮其他次發的原因。

2. 高密度膽固醇下降。對於糖尿病合併高三酸甘油酯患者:
    (1)、TG介於200~400 mg/dL 首要之治療方向為嚴格控制血糖，及飲食控制、減重、運動、減少酒精的攝食等。嚴格控制血糖對降TG非常有效，應先積極嘗試，單獨使用胰島素或併用胰島素增敏劑控制 血糖對降TG也有效，如果效果不彰，才考慮使用降血脂藥物治療。
    (2)、TG＞400 mg/dL 應考慮同時使用降血脂藥物治療以降低併發急性胰臟炎之風險。
        (a). TG及LDL均高可單獨使用高劑量的Statins，因高劑量的Statins除了降LDL外，同時也可降TG達30 %以上。如果是使用Fibric acid類藥物，可嘗試單獨使用Fenofibrate，此藥對 TG跟LDL同時有效，但不可單獨使用Gemfibrozil。
        (b). LDL不高且TG超過400 mg/dL，使 用降TG類藥物（如Fibrate）會較有效，此時則建議使用Gemfibrozil。
    (3)、病人TG嚴重升高：>1,000 mg/dL：(美國糖尿病學會定義標準，>500 mg/Dl)：因有急性胰臟炎的風險，必須馬上使用 fibrate類降血脂藥物治療， Gemfibrozil為首選，同時施以嚴格之非藥物治療，包括低脂飲食（佔總熱量 10%）、減重、及加強運動。

(C). Statins藥物交互作用: 以COVID-19 抗病毒藥物Paxlovid 為例：

選擇藥物種類時，與其他藥物交互作用也必須列入考慮：
高血脂症或心血管疾病患者，有在服用史塔汀類的降膽固醇藥物(Statins)例如：Atorvastatin、 Rosuvastatin、Simvastatin、Lovastatin、Pitavastatin時，若需接受口服新冠抗病毒藥物Paxlovid治療應該注意什麼? 若病人有高血脂症或心血管疾病，而且在服用史塔汀類的降膽固醇藥物(Atorvastatin、Rosuvastatin、 Simvastatin 、Lovastatin)時，由於Paxlovid會抑制這些史塔汀類降膽固醇藥物在肝臟的代謝，可能導致這類藥物的血中濃度上升，因而增加肌肉病變的風險，包括造成橫紋肌溶解症，尤其是Lovastatin和Simvastatin兩個藥物。Atorvastatin或Rosuvastatin的患者可以在Paxlovid 治療期間考慮暫時停用。在Paxlovid治療期間仍必須同時併用降膽固醇的藥物時，建議可以選擇其它與Paxlovid交互作用較小的史塔汀類的降膽固醇藥物如Pitavastatin、Pravastatin或 Fluvastatin，而且在併用期間必須讓病人嚴密監測是否有肌肉痠痛、壓痛或無力等現象發生。

(6) 結論

身體健康是最大的財富，想要健康的身體，除了運動及控制飲食之外，也記得醫生患者一起選擇有效藥物控制血中脂肪，讓我們一起即刻開始做！