東元綜合醫院放射科    謝盛林 醫師

74 歲男性自訴呼吸喘及心臟痛求診於急診室(例1)。急診室醫師馬上為其安排心電圖、抽血及胸部X光檢查。X光顯示肺部有輕微慢性纖維化，沒有心臟擴大，沒有肺水腫，沒有心臟衰竭的證據；心電圖及抽血顯示並沒有明顯急性心肌梗塞的現象。由於臨床症狀明顯且劇烈，急診醫師高度懷疑有主動脈血管的病變，因此馬上為病人安排了肺部及腹部的電腦斷層血管攝影檢查。電腦斷層血管攝影檢查顯示有明顯急性的A型主動脈剝離，範圍涵蓋了所有的升、降主動脈且延伸到右側頭臂動脈、頸總動脈、右腎動脈、兩側髂動脈。腹部的腹腔幹動脈（Celiac trunk artery）、上腸繫膜動脈（SMA）未遭潑及。所幸及時檢查診斷，此時只有造成右腎部分栓塞，暫時沒有其他部位明顯的併發症；雖然右頸動脈遭侵犯但沒有神經學障礙。在初步診治及生命徵象維持穩定後急送醫學中心治療。

43歲男性因在舉重物後感覺左側腰痛、嘔吐及左下肢體感覺異常求診於急診室(例2)。急診醫師給予驗血、胸腹部及腰椎X光檢查。檢查後發現心臟擴大、腰椎退化性關節炎、沒有腎結石或輸尿管結石，初步判斷應該是腰部扭傷及腰椎椎間盤病變。為求正確診斷及給予適當治療，進一步位病人安排腰椎磁振造影檢查。檢查結果出乎意料，腰椎磁振造影顯示正常，並無意料中的發現，檢查的結果無法解釋病人的臨床症狀。由於病人症狀持續，為求慎重避免誤診，醫師再為病人安排了全身電腦斷層檢查評估。結果意外發現電腦斷層檢查顯示有明顯的A型主動脈剝離，如同第一例剝離範圍涵蓋了所有的升、降主動脈且一樣延伸到右側頭臂動脈、右側頸總動脈、左腎動脈、上腸系膜動脈也受波且阻塞、左側髂動脈。

主動脈剝離主要是因為主動脈血管內膜受傷破損，使得血液可以經由破損的位置流入主動脈血管壁內，而造成剝離的現象。剝離之後原本依然正常流動的血管位置稱為真腔，破損後所造成的血管壁夾層稱為假腔，假腔內的血液無法正常流動甚至凝固因此含氧量極低。由於假腔的位置可能正好是主動脈血管供應各個不同器官組織血管的出口，因此可造成不同的臨床表現。較常見的誘發因素包含了高血壓、血管壁鈣化、先天性局部主動脈狹窄、先天性結締組織疾病、外傷等。臨床症狀的呈現則需看所侵犯的部位而定；常見的症狀如肩頸胸背痛、腰痛、腹痛、血壓改變、心跳加快、中風、心肌梗塞、甚至昏迷休克等嚴重現象。

主動脈剝離依所侵犯的位置有不同的命名，本次介紹的是常用的是Stanford分型；主動脈剝離可依是否侵犯到升主動脈而分為Stanford A型（侵犯到升主動脈）及Stanford B型（升主動脈正常）。由於A型主動脈剝離所侵犯的位置內正好是許多維持生命所必須的血管的出口，所以A型主動脈剝離必須特別小心注意及處理。其中包含了心臟血管冠狀動脈的出口、供應腦部血流的頸動脈及椎動脈的出口；當這幾處血管如果受侵犯時可能在短時間內就會造成生命徵象的改變，如腦中風、心包填塞、心肌梗塞等現象。

Stanford B型（升主動脈正常）主動脈剝離侵犯的位置是降主動脈，可能受侵犯的血管如腰背血管(含脊動脈)、腹部臟器血管(如腹腔動脈幹影響到肝脾胰胃小腸、上腸系膜動脈影響到小腸及部分大腸、腎動脈影響腎臟血流)及遠端的下肢血管，臨床症狀可能有背腰痛、腹痛、下肢疼痛等。

診斷主動脈剝離最好的方式是打顯影劑的電腦斷層檢查，尤其是電腦斷層血管攝影尤佳。 電腦斷層血管攝影檢查有機會看到血管破損的位置，對後來的治療方式可提供參考。當被診斷為主動脈剝離後，第一步治療先以降血壓為主，不讓血管剝離的狀況繼續惡化。接續的治療是適合的主動脈支架置放加上或許需要的開胸手術。

本文第一例第一時間急診醫師即判斷有主動脈剝離的可能，因此馬上位病人實施電腦斷層血管攝影檢查，很快發現有Stanford A型主動脈剝離同時侵犯到右側頭臂動脈、頸總動脈、右腎動脈、兩側髂動脈。病人意識清楚、心肌酵素暫時正常，在穩定病人生命跡象後馬上轉醫學中心接受進一步治療。第二位病例很明確的病史是在舉重物後感覺左側腰痛及左下肢感覺異常，病史讓人感覺是瞬間舉重物後的肌肉拉傷或許合併椎間盤突出，因此初步著重於腰椎的檢查。但腰椎X光甚至MRI檢查的結果無法配合臨床症狀；由於病人持續不舒服，因而為病人實施全身電腦斷層的篩檢檢查結果意外發現是Stanford A型主動脈剝離，侵犯的範圍包含所有的升降主動脈，並且延伸到右側頭臂動脈、右側頸總動脈另外也侵犯左腎動脈、上腸系膜動脈也受波及而阻塞、左側髂動脈。同樣在穩定病人生命跡象後轉醫學中心接受進一步治療。

主動脈剝離是一個急性且可能致命的疾病，大部分病人有高血壓病史，主要發生在60-80歲的男性。典型的臨床表現如撕裂般的胸背劇痛，可能會延伸至腹部，進而可能意識改變危及生命。但偶爾也有不典型的症狀，如本文第二例單純是單側腰痛及同側下肢感覺異常，讓人覺得是腰部肌肉拉傷及椎間盤突出的表現。電腦斷層檢查是一個有效且可以準確診斷主動脈剝離的工具，在病人主訴與已做檢查結果不符時，電腦斷層檢查是個很好的輔助工具。及早診斷出主動脈剝離，尤其是A型主動脈剝離，有可能解救病人的生命。

醫師簡介
		學經歷 國防醫學院 醫學系畢業 台北榮民總醫院放射線部 住院醫師 台北榮民總醫院放射線部 總醫師 台北榮民總醫院放射線部 主治醫師 桃園榮民總醫院放射科 主治醫師 桃園榮民總醫院放射科 代主任 桃園榮民總醫院放射科 超音波室主任 專長 一般影像診斷(X光、電腦斷層、 磁振造影、乳房攝影) 各項超音波 檢查(頭頸部、乳房、 腹部、四肢...等)、 影像導引介入性診療
謝盛林 放射科主任