東元綜合醫院心臟外科  侯守賢醫師

2020以來，侵襲全球的新冠肺炎COVID-19造成許多的傷亡。據推估，全球死亡病例幾達一億。 同時全球的經濟活動，也因此停滯許多，並嚴重傷害到許多與旅遊相關的行業。 停工或歇業的公司行號，失業的受雇者，不計其數。 有人戲稱：若政府沒好好處理疫情及經濟，餓死的人恐怕比病死的人還多。 新冠肺炎COVID-19流行初期，醫學界對此世紀病毒還沒充分了解，許多年紀大的人，有嚴重共病者，如：糖尿病、中風、臥床行動不便者、末期腎病在洗腎者、服用免疫製劑者、罹患心血管疾病者等等，就因感染新冠肺炎，而致嚴重呼吸衰竭，最後導致死亡。

嚴重呼吸衰竭，或稱急性呼吸窘迫症候群ARDS。 罹患者在施與各種藥物，機械性呼吸支持，包括呼吸器，俯臥體位後，仍無改善跡象時，可考慮ECMO 來幫忙， 暫時取代肺臟的呼吸功能，讓肺臟能有時間在其他藥物的幫助下恢復，進而挽回病人寶貴的生命。這樣的治療已有不錯的成績報告。即使在外傷合併出血的病人，當併發急性呼吸窘迫症候群ARDS時使用ECMO也有令人滿意的結果，特別是年紀輕的胸部外傷病人有報告指出，若在他們發展出ARDS的初期就運用ECMO來治療其死亡率, 相對於沒使用ECMO者, 有極明顯的進步, 23% vs 50%。

即使頭部外傷的COVID病人，利用ECMO來治療併發急性呼吸窘迫症候群ARDS也因為使用了抗凝血劑。統計分析，也沒發現這些病人有更高的出血率。比起沒有使用ECMO，使用ECMO者其ICU住院日(24 days vs 14 days)及總住院日(29 days vs 17 days)，使用呼吸器時間 (22 days)是有增加。同時也有較多的併發症，包括深層靜脈栓塞(18% vs 11%)，肺動脈栓塞(6% vs 4%)，呼吸器相關的肺炎(7.2% vs 0)。 但換來的是較低的死亡率。 面對來勢洶洶的新冠肺炎COVID-19大流行導致的急性呼吸窘迫症候群ARDS, 使用ECMO 來治療是否也有功效呢?

COVID-19大流行，實際起始在2020年年初。初期病毒來勢洶洶，一般人還掉以輕心，不當一回事，以致於造成很大的傷亡。很多死者最終都死於急性呼吸窘迫症候群ARDS。於是就有學者，就以2020當年的COVID-19合併ARDS的病例，有無接受ECMO，及其預後結果做研究。把2020.3到2020.5視為第一波，來與2020.9到2020.10的第二波做統計分析。結果發現第一波病人的年紀比較輕，為58歲，對比第二波的63歲，p值為0.017。最可能的原因是病人愈來愈多, 醫療量能受衝擊。最終結果，住院死亡率第一波為58%，第二波為65.8%， p值 0.608。 雖未達統計上有意義的差別，但也多少 印證上述的推想。

(1)第一波病人能使用ECMO治療的時機較第二波的病人早，從有ARDS症狀或進 ICU算起到使用ECMO時間，第一波為 15天及7.5天，第二波的病人為19天及14天。 P值各為0.004, <0.001。

(2)即使是進入ICU後， 使用呼吸器時機，第二波的病人還是較遲，平均5.5天，相較於第一波病人的0天 (進入ICU當天) ，p值 < 0.001。
因為病人不斷的大量湧入， 醫療量能持續受擠壓， 當時抗病毒的專屬藥物的使用, 在這兩波便有了差異。第一波使用者有45.8%， 而第二波僅有11.5%，p=0.007。有些只得以抑制免疫藥物steroid來嘗試治療COVID-19，特別是第二波的病人， 100%都用了steroid。而第一波則僅有16.7%的病人使用steroid。兩者比較 p<0.001， 是有明顯差異。 第二波的病人似乎也因此而相對於第一波的病人有較多的細菌感染61.5% vs 21%, p=0.004。
非侵襲性呼吸輔助的使用，也是第二波病人較多， 14 days，相對於第一波的 7.7 days， p<0.001。
事實上，第二波病人的肺臟功能狀況也都比第一波的病人差。
就以細菌感染來說，使用ECMO 前，第二波有61.5 %，對比 第一波僅21%， 使用ECMO後， 第二波 73 %， 對比第一波 45.8%， 結果，毫無疑問，第二波的病人較不好。
ICU住院日較長，第二波35天，對比第一波25 天，p=0.055。
總住院日數較長，第二波40天，對比第一波26 天，p=0.021。
catecholamine 使用日數較長，第二波15 天，對比第一波8 天， p=0.049。
ECMO 使用日數較長，第二波14 天，對比第一波11 天，p=0.013。
併發症較多，特別是插管部位出血，第二波 76.9%，對比第一波50%, p=0.048。
菌血症需要抗生術治療者較多， 第二波 73%，對比第一波45.8%，p=0.049。
住院死亡率較高：第二波65%，對比第一波58%，p=0.608。
90天死亡率較高：第二波 69%，對比第一波58%，P=0.423。

隨著醫學公衛生技專家對COVID-19的了解及各種治療方法的介入，使用ECMO來挽救重症COVID-19病人的好成績報告也逐漸浮現。

2021年的許多醫學中心的病例研究報告，結果顯示使用ECMO已能使併發ARDS的重症COVID-19病人的死亡率，比起2020年的報告，進步許多 (37.1%, vs 69%)。特別是使用VV-ECMO者，死亡率更好，35.7%。而 98% 的COVID-19併發ARDS的病人使用VV-ECMO。這些研究報告裡有那些值得注意的呢？病人年紀是不是危險因子呢？ECMO使用日數呢？PRE-ECMO有沒嘗試其他的輔助療法呢？

結果顯示：
85.3% 病人有使用俯趴姿勢prone positioning。
96.3% 病人有使用神經肌肉阻抗劑neuromuscular blocker。
許多病人也多嘗試過強心藥物 inotropics，類固醇steroid，免疫調節製劑immune-modulator，及抗病毒藥物anti-viral drug。
有兩篇報告，COVID-19重症病人若僅使用呼吸器治療，死亡率還是高達47.8%，63.2%，而使用ECMO 者，死亡率可降到46.1%， 57.1%。
體型較重者 (increased BMI) 似乎是一個保護機制。
有篇報告顯示ECMO 使用於COVID-19重症病人，其90天死亡率仍高於非COVID-19的重症病人 (47% vs 74%)。但也說明這一高死亡率可能暗示COVID-19這一病毒不僅造成肺臟傷害，可能也會導致其他器官的損傷，同時，病人原本的慢性疾病，如：末期腎病、心血管疾病、癌症、免疫不全、腦中風、身障臥床者皆有可能反應在這90天的高死亡率及post-COVID-19的身心障礙。

使用ECMO後，在COVID-19重症病人會有那些併發症或後遺症呢？是否比 非COVID-19的病人使用ECMO者有更多的機率呢？
最明顯的是血栓栓塞症 thromboembolism較多。使用 ECMO的時機也很重要。如有需要用ECMO，就要及早使用，如此才會對病情恢復才有正向幫助。

ECMO使用數大約15 天。
ECMO的使用是屬於高醫療成本的，且這一資源有限。而 COVID-19 病人在所有病人的占比只是一小部分，仍有許多ICU病人因ARDS急性呼吸窘迫症候群，需要機械性呼吸器材輔助，包括呼吸器甚或ECMO。此時， ECMO的使用也是一個醫學倫理問題。

病人年紀是不是危險因子呢？
上面提過，文獻報告 COVID-19 重症病人使用ECMO的90天死亡率約37%。更有醫療團隊報告他們的成績可好到死亡率降到不可思議的僅15%。而高齡 > 70 歲確實是一個危險因子。這些使用ECMO逃過COVID-19及ARDS危機的病人，從此就可過著幸福快樂的日子嗎？
不是的。約有 11.3% 的病人會在1年內發展出慢性呼吸疾病chronic respiratory disease, (CRD)。特別是因為ECMO使用前有ARDS的COVID-19 重症病人，他們發生ECMO用後的CRD的機率是別人的 2倍，而且5年死亡率是1.4倍。

總之，在這COVID-19流行期裡，若因病情發展出ARDS，嘗試過俯趴姿勢prone position，呼吸器，以及各種適當的藥物治療，還不能讓有ARDS的COVID-19病人好轉時，若能及早使用 VV-ECMO，根據現有的醫學報告，病人可有低到37%死亡率的令人振奮好成績，雖然還是會有些許的併發症，如血栓栓塞症。

醫師簡介
		學經歷 台大醫學院醫學系畢業 台大醫院心臟血管外科主治醫師 中沙醫療團駐吉達醫院副團長兼心臟外科醫師 美國Mayo clinic 心臟外科研究員 美國阿拉巴馬州立大學UAB醫院心臟外科研究員 日本東京女子醫大醫院小兒心臟外科研究員 台北馬偕醫院心臟血管外科主任 羅東博愛醫院心臟外科主任/醫療副院長 台北康寧醫院心臟外科主任/醫務部主任 新竹台大醫院外科主任/心臟外科主任/主治醫師 專長 心臟血管疾病之外科治療諮詢 四肢動脈阻塞疾病之外科治療諮詢 下肢靜脈曲張之外科治療 血液透析用動靜脈廔管之建立
心臟外科 主治醫師 侯守賢　醫師 醫師代號：3516
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