東元綜合醫院婦產部  陳文斌  醫師

前言：

又稱為嬰兒多囊性腎病，是由第六對染色體（染色體 6p21.1-P12）PKHD1 基因的突變引起，該基因包含至少 66 個外顯子，並負責編碼纖維囊蛋白 fibrocystin（也稱為多導蛋白 polyductin），是一種大而完整的膜蛋白，在腎臟皮質和髓質集尿管 以及肝臟膽管的上皮細胞中常見這類蛋白堆積，影響腎小管的擴大和腎臟腫大。。而肝內和肝外膽管的囊性擴張也導致肝腫大和門脈高壓，也牽連影響食道靜脈曲張和脾臟腫大脾功能亢進，是個潛在威脅生命的先天性疾病。ARPKD 特徵是主要是腎臟集尿管和膽管的囊性擴張。

流行病學：

ARPKD的發生率為順產嬰兒的二萬分之一。研究顯示並無性別與種族上之差別。大約每70人PKHD1基因中，就有一位攜帶一個點突變。大多數ARPKD患者是複合異基因合子，攜帶兩個不同的突變等位基因。除了PKHD1 基因突變外，目前已經發現該疾病的第二個基因是DZIP1L基因的突變。所有患者的腎臟擴大均具有高度迴聲性，並伴有高血壓。

臨床表現：

ARPKD的臨床表現根據症狀發作的年齡以及肝或腎受影響的程度而有所不同。大約三分之一的患者在1歲之前就診，三分之一的患者在1至20歲之間，還有三分之一20歲之後。嬰兒期出現的患者更有可能患有較嚴重的腎臟疾病且存活率較差。而青少年或成人才被診斷出來的患者，通常以肝臟腫大，門靜脈高壓症表現，可能與先天性肝纖維化有關。

產前

懷孕24週後可透過產前超音波檢查是否胎兒有ARPKD。若發現胎兒的雙側腎 臟有擴大或高度迴聲、腎臟皮質與髓質的腎小管間質分化不良就有可能。在某些情況下，可能也會檢測到離散性的囊腫，約有29％患者囊腫直徑在5到7毫米之間。大於10毫米 的囊腫是比較少見的。臨床表現也可能伴隨包括羊水過少、膀胱過小 或看不見、胎兒膀胱無尿、肺部容積減少等。病情較輕的患者可能要等到成年後才會出現。但是，正常的產前超音波檢查不能做為排除ARPKD的診斷。因此，建議有疑似的個案，產前可以做基因檢測，可有助於將ARPKD 與其他診斷區別開來，提高診斷準確性。

新生兒

出生後新生兒腎臟會變大，壓迫到胃而引起明顯的腹脹。臨床表現取決於腎臟疾病的嚴重程度而有所不同。有些新生兒由於肺功能不全而出現呼吸窘迫。有些沒有呼吸道症狀，而是腎功能不全造成的相關症狀，還有一部分患者可能因產前嚴重羊水過少，伴隨相關的波特症候群。波特症候群包括肢體畸形（腳和髖關節脫位）、非典型的臉部外觀，下巴凹陷，向後旋轉，耳朵扁平和鼻子扁平鼻樑短、深眼紋的面部外觀、肺發育不全、可能 伴隨呼吸窘迫、雙側腎臟明顯增大，可能會影響肺功能或由於腎臟對胃的擠壓而導致進食困難、血漿中肌酐酸和尿素氮（BUN）濃度升高反映出腎功能的損害，部份患者會出現高血壓。在最嚴重的情況下，新生兒進展至末期腎臟病（end-stage renal disease, 簡稱ESRD）， 而需要腎臟替代療法（renal replacement therapy ,簡稱RRT）才能生存。另外由於無法最大程度地稀釋尿液，因此在生命的最初幾週也會出現食慾不佳，到噁心、嘔吐、抽搐，甚至是到昏迷等低鈉血症。

臨床診斷：

ARPKD的第一個早期徵象就是腎臟腫大，在產前與新生兒時期的超音波檢查可以提供 ARPKD所需的腎臟和肝臟檢查結果，為後續診斷提供重要訊息。目前分子基因學上的檢驗也可協助診斷。有研究指出詳細的產前診斷合併分子基因學上的檢驗可顯著提昇診斷率。超音波也能發現有否肝臟腫大，迴聲增加，肝內外導管和主要膽管擴張情形。如果超音波檢查結果不清楚，也可以選擇其他影像學的檢查。例如核磁共振MRI或電腦斷層掃描都有助於ARPKD的診斷。電腦斷層掃描可提供更好的囊腫可視化效果，但由於此檢查會接受到放射線暴露，因此不建議一開始就選這個檢查。分子遺傳學主要檢測有否PKHD1基因的相關突變，由於PKHD1基因的大小很大，並且與ARPKD相關的突變很多，因此基因檢測可能會漏診，因為直接測序無法檢測到所有突變，目前透過全基因密碼區定序，可提升診斷率。

臨床處置：

ARPKD因為沒有可治癒性的介入措施，所以目前的臨床處置主要為支持療法和避免併發症的產生。。一旦產前診斷出ARPKD，建議每二至三週進行超音波檢查以監測腎臟大小和羊水量。但是，產前超音波並不能準確預測新生兒肺功能。在分娩前應在提供新生兒重症相關監測設備與護理照護（需在有呼吸器的機械通氣支持和連續性腎臟替代療法的中心進行照護。且分娩方案應有剖腹產分娩的計劃，尤其是由於腎臟明顯腫大而導致腹部難產的情況。）在新生兒中，治療策略重點著眼於穩定新生兒的呼吸窘迫狀況，然後密切進行臨床評估，包括確認診斷和全面評估新生兒的腎臟狀況。考慮到腎臟有許多功能，即使是殘餘腎功能也可以保留很多年，因此不建議全面進行腎臟切除手術，除非影響或威脅生存時，才有絕對的必要。支持性治療則需依據每位患者的狀況和問題來處理：

1. 高血壓處置：對於需要藥物治療的嚴重高血壓患者，建議一開始就使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑。若控制不佳時，再加上鈣離子阻斷劑或利尿劑合併治療 。
2. 電解質異常處理：低鈉血症是ARPKD新生兒的常見的短暫性表現，應限制飲水。常有血鉀過多的風險，所以建議低鉀飲食。
3. 餵養問題：ARPKD新生兒的進食困難是很常見的，由於腎臟增大導致胃部壓迫，進而導致疲倦或腹脹吃不下而提前停止進食，所以攝入量有限。餵養不良會導致生長障礙。這些嬰兒可能需要改由鼻胃管灌餵養以獲取足夠的熱量攝入。
4. 腎臟管理–患者應持續監測腎功能（血漿肌酐酸和尿素氮數值）、體液和電解質狀況以及血壓。對於患有末期腎臟病的新生兒，腎臟移植是首選治療方法，效果極佳，生活品質也比較好。若無法腎臟移植，則需考量血液透析和腹膜透析，血液透析可以使用機器過濾血液，腹膜透析也可以透過透析液留置腹腔幾個小時以吸收廢物來進行透析，有助於尿毒移除、電解質平衡及血壓控制。
5. 體液滯留：當出現水腫時，可考慮選用利尿劑來移除多餘水分。
6. 貧血處置：適時監測血漿中的血色素、鐵含量、鐵的結合蛋白，若有不足時，適時補充鐵劑和促紅血球生成激素來改善貧血症狀。
7. 預防代謝性骨病變：適時監測血磷、血鈣、副甲狀腺素，避免腎臟礦物性骨頭疾病（chronic kidney disease–mineral and bone disorder，簡稱CKD-MBD）的併發症，需適時補充鈣片，衛教病患磷酸鹽結合劑的正確使用方式。若有出現次發性副甲狀腺亢進，則需給予活性維他命脈衝療法。
8. 生長遲緩：有嚴重生長衰竭的兒童，需適時注射生長激素（growth hormone），避免生長遲滯。
9. 細菌性膽管炎：當患者持續發燒，尤其是伴有右上腹疼痛時，可能是腸道病原體上行而來，應考量開始使用經驗性抗生素。為避免抗藥性產生，一般不建議常規使用抗生素來預防。

結語：

ARPKD目前仍無根本的治療方式，在產前、新生兒、兒童到成年，不同階段有不同的難題。需靠多團隊的共同照護。如何延緩ARPKD的進展及避免相關的併發症，考驗每個團隊和家長的照護。未來仍有許多研究新藥致力於阻斷ARPKD的病生理，期待能早日治癒並改善病患的生活品質。

醫師簡介
		學經歷 長庚大學 醫學系畢業 中正大學 分子生物研究所畢業 新竹國泰綜合醫院主治醫師 長庚醫院婦產科醫師 台北台安醫院婦產科主治醫師 大林慈濟醫院婦產科主任 嘉義華濟醫院婦產科主任 專長 一般婦科及產科、 高層次超音波、 4D超音波、 高危險妊娠、 遺傳諮詢
婦產部 主治醫師 陳文斌　醫師 醫師代號：0132
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