東元綜合醫院精神科  張夢涵醫師

婷婷(化名)，十歲女孩，今年剛升上小四，最近一個月開始出現無法順利上學的情形，於是被父母親帶來兒童青少年精神科就診。在會談的過程中，婷婷緊張的說，她腦袋裡時常會反覆出現用美工刀傷害同學的畫面，她很害怕，她一點也不想要傷害同學，可是這些想法會突然浮現在腦袋裡，無法控制，於是她在學校會反覆詢問同學：「我剛剛是不是有碰到你？我有傷害到你嗎？」，而這些反覆出現的想法與畫面，以及反覆確認的行為，讓她變得焦慮而漸漸無法去上學。一開始父母親聽到孩子腦中出現傷害同學的畫面都感到很焦慮，但就診釐清是強迫症狀之後，我們向父母親說明強迫症的症狀，同時建議藥物治療搭配認知行為治療，規律回診幾個月之後，婷婷的強迫症狀已有改善，並順利回到了學校。

小傑(化名)，十二歲就讀小六的男孩，近期被家人發現在浴室的時間越來越長，會反覆不斷的洗手及清潔身體，漸漸地洗澡時間會超過一兩個小時以上，在學校洗手的頻率與次數也引起同學議論紛紛，漸漸的，小傑因強迫症狀影響到念書與睡眠的時間，成績開始退步，情緒也慢慢變得低落，不想跟同學交談，許多事都提不起勁，腦袋甚至出現了負面想法與死亡的意念。父母帶小傑就醫後，發現是合併憂鬱症及強迫症，需要持續的藥物治療，學校也提供了在校諮商的資源，持續治療半年之後，小傑的憂鬱情緒與強迫症狀有所改善，仍在持續穩定地追蹤治療中。

強迫症(Obsessive-compulsive disorder )，在兒童青少年的盛行率約為2-4%，初發年齡大約落在7.5到12.5歲，而有超過一半以上的成人強迫症個案，大多在20歲以前就曾出現症狀，但在兒童期的強迫症狀，常因兒童無法明確表達困擾而未就醫。另外，強迫症也常合併出現其他精神疾患的共病（如：憂鬱症，焦慮症等），對於兒童青少年的身心發展會有長遠的影響，須盡早發現及治療。

那什麼是強迫症呢？根據美國『精神科疾病診斷手冊』(DSM-5)的診斷定義為出現「強迫思考」，「強迫行為」或「兩者兼具」，且強迫思考或行為是耗時的(如:每天需花費一小時以上在重複思考或行為)，或已經引起臨床上顯著苦惱，造成社交，職業或與其他重要領域功能的減損。(詳細診斷標準請見附圖)

「強迫的思考」，目前常見有反覆害怕被汙染、擔心門窗瓦斯未關、反覆想著會對自己或他人的身體造成傷害、不斷想著要排列整齊等等。「強迫的行為」則常見有反覆洗手、清洗身體、清潔環境、或要求醫師重複抽血確認是否得到特定傳染性疾病、反覆確認門窗是否關緊、反覆確認是否碰觸到他人身體造成傷害、反覆擺放物品、重複默念數數等等。由於這些強迫的思考或行為，對個案常是一種突然侵入式的念頭，內心並不想要繼續重複思考或行為卻無法控制，而深深感到困擾。其致病原因是多重且複雜的，從基因遺傳、環境因素，及腦內神經傳導物質(如血清素)失衡有關；其中大約三分之一的個案，其強迫症狀可以隨治療完全改善，但其餘個案的強迫症狀則會隨著人生不同階段而有起伏， 症狀內容也有可能變化。

強迫症的藥物治療，目前首選以抗憂鬱症藥物為主(如:Selective-serotonin reuptake inhibitor, SSRI)，其治療劑量通常需比其他疾病高，有時會搭配抗精神病藥物(antipsychotics)或抗焦慮用藥，一般建議至少須持續治療一到兩年，以減少復發機率。有關非藥物的治療，一般常見為認知行為治療 (cognitive behavior therapy, CBT)，若能合併藥物與非藥物的治療，效果通常會比單一療法來得好。

附：『精神科疾病診斷手冊』(DSM-5)的診斷定義：
A.出現強迫思考、強迫行為或兩者兼具：
--強迫思考定義如(1 )及(2)：
1.持續且反覆出現的一些想法、衝動或影像，在困擾的症狀干擾時，有些時個案的感受是侵入的、不想要的；這會對大部份的個案造成明顯的焦慮或痛苦。
2.個案企圖忽略或壓抑這樣的想法、衝動或影像，或試圖以一些其他的想法或行動來抵消(neutralize)它們(例如：做出強迫行為)。

--強迫行為定義如(1)及(2)：
1.重複的行為(例如：洗手、排序、檢查)或心智活動(例如：祈禱、計數、重複、默念)，個案必須回應強迫思考或根據某些必須嚴格遵守的規則來被迫地做出這些動作。
2.這些行為或心智活動的目的是防止或減少焦慮或痛苦，或者預防發生一些可怕的事件或情況；但是，這些行為或心智活動與其間望去抵銷或預防的現實狀況是不符合的，或顯然是過度的。
(註:年輕小孩可能無法明白說明這些行為或心智活動的目的)

B.強迫思考或行為是費時的(例如：每天花超過1個小時的時間)，或引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。
C.強迫症狀無法歸因於某物質(例如：濫用的藥物、醫藥)或另一身體病況所產生的生理效應。
D.此困擾無法以另一精神疾病的症狀做更好的解釋

醫師簡介
		現職 陽明大學醫學系畢業 臺北榮民總醫院精神部 總醫師 臺北榮民總醫院精神部 兒童青少年精神科臨床研究員 臺北榮民總醫院精神部 主治醫師 臺北榮民總醫院新竹分院精神科主治醫師 新竹國泰醫院兒童青少年精神科兼任醫師 台灣精神醫學會會員 台灣兒童青少年精神醫學會會員 學歷 注意力不足/過動症、兒童青少年之壓力與人際適應障礙、自閉症類群障礙、懼學症、憂鬱及焦慮疾患、思覺失調症(原精神分裂症)、躁鬱症、強迫症、失眠、親子關係諮詢。
精神科 主治醫師 張夢涵　醫師
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