東元綜合醫院腎臟科主任  林青陽醫師

背景
•透析患者中高血壓的罹病率很高：>50％，甚至高達86％（Am J Med 2003, 115.291）；大多數患者均有接受抗高血壓治療，但未達到良好的控制。
•定義：1周平均透析前收縮壓>150或舒張壓>90，或44小時間隔透析間隔動態血壓≥135/85，或使用任何降壓藥物。
•在10-15％的患者中，透析期間血壓會反常增高（「透析期高血壓」）；與體積超載、透析間期高血壓和短期增加的死亡率相關。

病理生理學
•體積超載是透析患者高血壓的主要原因；RAAS和SNS的活性↑；動脈硬化；細胞內Ca2+增加，内皮衍生的血管活性物質↑。
•紅細胞生成素：高血壓的發生率與劑量相關，但與紅細胞質量或黏度無關；可能涉及內皮素等血管活性物質↑；靜脈注射比皮下注射更可能發生。

評估
•如何準確測量透析患者的血壓仍存在著不確定性。

血壓測量方式
透析前和透析後的血壓測量	在一名患者身上隨時間變化極大；與透析間期動態血壓不一致；透析前血壓可能↑，但依超濾程度和速率透析前血壓亦可能↓
透析間期動態血壓監測（ABPM）	黃金標準用於診斷，但一般在臨床上不常使用 在44小時透析間隔內進行的測量，血液透析後每 10 小時血壓↑-2.5
居家血壓監測（HBPM）	與動態血壓監測（ABPM）緊密相關，預測長期結果更佳（心血管疾病，全因死亡） 在透析後每經過10小時，居家血壓↑約-4

治療
•指南相對稀缺：目標透析前血壓<140/90，透析後血壓<130/80（KDOQIAIKD 2005, 45.51）；KDIGO未提出建議（KI 2013, 83.377）；使用透析間期家庭血壓，以使血壓目標<135/85可能更為合理。
•在透析患者中，沒有雙盲隨機對照試驗評估目標血壓或最佳藥物。
•晚上給予降壓藥物可能增加透析期間低血壓的發生。

治療策略
非藥物治療
飲食中鈉*的限制	飲食中鈉*攝取<1.5-2克/天，目標為透析間期體重增加（DWG）<2-3公斤
優化透析處方	（1）個體化透析液鈉*：高滲透性的透析液可能促進液體排除，改善血液動力學穩定性，但可能導致口渴↑和透析間期體重↑。  （2）增加透析時間和/或頻率；從傳統血液透析到頻繁/夜間血液透析的Δ與血壓↓、抗高血壓藥物數量和左心室質量有關
優化淨重的管理	「淨重」應透過逐漸減少透析後體重（0.2-0.5 kg/療程）來實現，可逐步降至可↓血容量或血容量過多的最低耐受體 減少EDW 可以改善大多數患者的血壓  即使在沒有明顯容量超負荷的患者中，探查 EDW 也可以↓動態血壓（Hypertension, 2009, 53:500）
藥物治療
ACEi 或 ARB	耐受性良好，但可能↑高鉀血症和貧血的風險 ↓左心室質量；目前尚無大規模隨機對照試驗顯示對心血管事件或死亡有益  Lisinopril, enalapril, benazepril可透析，應在透析後給予；其他ACE抑制劑和ARB則不可透析
二氫吡啶類（DHP）鈣通道阻滯劑（CCB）	有效且耐受性良好；不可透析，不需要補充劑量
β-受体阻滯劑	開放標籤的隨機對照試驗顯示，Atenolol與Lisinopril相比，Atenolol顯著↓心血管事件（NDT 2014, 29:672）；Atenolol可在透析過程中被透析，可在透析後服用，每週三次 (25-100 mg)
鈉保留受体拮抗劑（MRA）	36週的隨機對照試驗顯示，單日25mg的SPL耐受性良好，但每日50mg的劑量↑K >6.5 mEg/L的比率（KI 2018; doi: 10.1016）  綜合分析表明SPL對心血管和全因死亡有益，但證據質量較低（AKD 2016:68.591）

醫師簡介
		學經歷 菲律賓遠東大學醫學系畢業 林口長庚腎臟科研究員 東元醫院腎臟病科主任 東元醫院腎臟科主治醫師 東元醫院一般內科主治醫師 台灣內科醫學會會員 台灣腎臟科醫學會會員 美國醫師執照考試及格 國際腎臟醫學會會員（ISN) 專長 1.腎功能不全、尿毒症、尿路感染、 水腫、尿蛋白、血尿 2.尿毒症暨洗腎治療（血液透析丶腹膜透析） 3.腎臟相關的疾病治療（糖尿病丶高血壓丶痛風等）
腎臟科 主任 林青陽　醫師 醫師代號：0804
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