東元綜合醫院新陳代謝科  陳國寶醫師

案例一：L小姐，45歲，家庭主婦，第2型糖尿病已逾20年，三餐口服降血糖藥及睡前中長效基礎胰島素控制。過去糖化血色素控制在6.5%~6.8%之間，因為血糖控制還不差且也沒有任何不適，因此並無規則測血糖的習慣。最近一次糖化血色素上升到7.5%，經詢問三餐飲食習慣並未改變且藥物都有規則服用及施打，惟一有跟過去不太一樣的是半夜有時會餓醒，若還能忍耐就繼續睡，實在餓得受不了就泡杯牛奶喝。因為不是每天都發生且都是在半夜，所以當下並未測量血糖。從病史詢問及喝完牛奶症狀會改善的狀況，初步研判應是半夜低血糖所致。經與病患溝通若半夜測血糖有困難的話，可以考慮安裝連續血糖監測(CGM)。

後來果真從衛教團隊的電腦連線中發現半夜低血糖的情形，甚至會低到只有54 mg/dl。於是請患者將睡前的基礎胰島素減量，之後就沒有再發生半夜餓醒的情形了。

案例二：P小姐，26歲，未婚上班族，國小6年級罹患第1型糖尿病迄今，三餐飯前速效胰島素及睡前中長效基礎胰島素控制。過去糖化血色素控制不佳，落在10.0%~11.0%之間，清晨空腹血糖值常常低於100mg/dl但沒有任何低血糖的症狀。平時測血糖的習慣不固定，大多由父親幫忙測。由於是第1型糖尿病患且長期血糖控制不好，符合健保CGM的給付標準，因此協助病患申請安裝，希望能進一步了解血糖控制不好的時間點是落在哪個區間。

後來從電腦連線數據中發現有兩個高血糖的尖峰，分別是在下午3點及晚上9點。經詢問下午3點血糖高的原因是因為患者有喝下午茶的習慣，且經營養師檢視餐食內容發現碳水化合物的含量頗高。至於晚上9點高的原因是病患晚餐都是外食，但速效胰島素都是回到家才打，以致於有延遲高血糖的情形。因此針對這兩個問題請患者改善，在下次的糖化血色素已經略降至10%以下了。

相信每個糖尿病患都知道血糖控制的重要性，也了解糖化血色素(HbA1C)是血糖控制好壞的指標且必須控制在7%以下。糖化血色素之所以能反映過去3個月血糖平均值的原理在於我們紅血球的壽命有120天，但每顆紅血球的新鮮度不同，有些是剛剛製造出來而有些可能快走上生命終點，而HbA1C數值中，有50%以上是最近1個月的平均; 第2個月佔平均的25%; 而第3個月只佔12.5%，因此糖化血色素的局限在於它只是反映血糖的平均值但不能看出血糖短期的高低變化。以現今糖尿病照護的目標，不只是糖化血色素要達標，更強調血糖的變化是否穩定。血糖波動變化太大，也會讓併發症的機率提高，因此如何讓血糖波動不要太大，也是糖尿病治療團隊要面對及思考的課題。

要了解血糖是否穩定，病患在家自我監測一定是最基本的必要手段，最簡單的方式就是買一台血糖機測量指尖血。但從臨床實務經驗，有些患者甚至一天驗到4次以上仍然無法將血糖控制好，或是常常抱怨有飢餓感而無法節制飲食。主要是因為血糖在身體裡面是一種動態的變化，影響的變數太多，如果二個取樣的時間點相距太遠，很難了解期間血糖是如何的波動，因此有可能會產生錯誤的解讀與應對方式。而現在已經有連續血糖監測（Continuous Glucose Monitoring，CGM）這樣的技術及裝置剛好可以解決這個難題，它可以讓病患不必為了要找出原因而拼命的扎針，讓醫師判斷出問題所在，以便能調整藥物劑量將血糖控制的更好。

連續血糖監測(CGM)的技術近年來有了顯著的進展，特別是在感測器的設計和數據整合方面，方便於病患居家配戴。其原理是藉由安裝在皮下的一個感應器，形狀大小會因廠牌不同會有些許差異，經藍芽系統即時性將血糖數值傳至智慧型手機，每 5至15分鐘取樣一次，讓安裝者可隨時掌控血糖波動，同時數據也可以分享給家人及醫療團隊，就如同前述的兩個案例。同時CGM也可以設定高低血糖的警示，方便預防血糖過高或緊急處理低血糖。

CGM技術突破傳統血糖監測的局限，病患不再需要密集測血糖就清楚掌控自身血糖的動態，因此目前國際上已經有8大糖尿病學會達成共識，將「理想糖值達標率（TIR，Time in Range）」列為評估糖尿病管理表現的標準，所謂理想的血糖控制目標是指全天24小時中要有70%的時間、相當於合計17小時，血糖控制在70～180mg/dL，低血糖（血糖低於70mg/dL）的比例應少於5%，高血糖（血糖高於180mg/dL）的占比應少於25%。中華民國糖尿病學會理事長黃建寧也指出TIR越高代表血糖控制越穩定，TIR每增加10%，HbA1C可降低0.8%；反之，TIR每降低10%，微量蛋白尿的發生率會增加40%、視網膜病變的風險會增加64%。

醫師簡介
		學經歷 中國醫藥學院畢 前高雄榮總內分泌新陳代謝科醫師 前馬偕紀念醫院內科醫師 工業技術研究院醫務室特約醫師 台積電北廠健康中心特約醫師 聯電力行診所特約醫師 中華民國內分泌新陳代謝科專科醫師 中華民國內科專科醫師 糖尿病共同照護網受訓合格醫師 職業醫學研習合格醫師 臨床戒菸指引工作訓練受訓合格醫師 美國糖尿病學會會員 中華民國內分泌學會會員 中華民國糖尿病學會會員 專長 糖尿病、甲狀腺、高血壓、肥胖、高血脂症、骨質疏鬆症、生長遲緩高尿酸、痛風、其他內分泌疾病、賀爾蒙失調症、一般內科疾病、診間諮詢服務。
新陳代謝科 主任 陳國寶　醫師 醫師代號：2803
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