東元綜合醫院心臟外科  侯守賢醫師

前言

pCA ROSC（心臟停跳後恢復自主循環）意味著大腦缺氧。ROSC（恢復自主循環）前的時間，直接影響大腦損傷的程度。OHCA（到院前心臟停跳）一般的存活率低，<10%。經 CPR（心肺復甦術）後回復自主循環以後的存活率也不到三成（<30%），即死亡率高達 70%。這些 pCA ROSC 病人再接受心臟手術的比例也極低（台灣仍無此數據）。其死亡風險取決於臨床病情、腦損傷程度、終端器官損傷程度等等。整體而言，預後極差。雖然就現今醫療水準而言，心臟手術是一項很平常的醫療行為，死亡率僅為 1-2%。

根據統計，每年美國 CA 發生率約 20 萬人，台灣每年約有 1.8 萬人 OHCA。從 2016 年至 2020 年，在美國每年 CA 有增多的趨勢（p<0.001）。這其中，pCA ROSC 後接受開刀者僅約 2.5%，且在這五年裡，比率越來越少。

我們參考一篇發表自美國加州大學的研究報告。這是回顧性大數據分析報告，利用美國的 National Inpatient Sample (NIS) 國家住院病人資料庫，從 2016 到 2020 這五年的數據中，篩檢出有過 pCA（心臟停跳後）者 18,885 人。它代表了美國約 20% 的所有從醫院出院的病人資料。排除了：(1) 24小時內開刀；(2) OHCA 視為常規開刀；(3) IHCA（院內發生心臟停跳）但未紀錄 CA 時間；(4) 資料不全；及 (5) 18 天後才接受心臟開刀。排除上述五類病人後，剩下 9,240 人，分成兩組：
● Early op（早期開刀組）： 4,380 人（47.4%），在 pCA ROSC 後 1-5 days 開刀。
● Delayed op（延遲開刀組）： 4,860 人（52.6%），在 pCA ROSC 後 5-18 days 開刀。

再來看這兩組病人術前的背景：
Early op 與 Delayed op 這兩組病人，男女比率及年齡分布相似。
有共病（comorbidity）者，Delayed 組較多：4.7% vs Early 4.4%（p<0.001）。

更細分的話：
● CHF 慢性心衰竭： Delayed 組 67.2% vs Early 組 54.1%（p<0.001）。
● Neurologic 神經障礙： Delayed 組 27.1% vs Early 組 20.8%（p=0.002）。
● ESRD 慢性末期腎病： Delayed 組 11.3% vs Early 組 6.6%（p<0.001）。
● 人種差異：
- 黑人：Delayed 組 12.4% vs Early 組 7.6%（p=0.001）。
- 拉丁裔：Delayed 組 9.3% vs Early 組 7.9%（p=0.001）。
● Medicaid 低收入醫療保險者： Delayed 組 12.4% vs Early 組 7.9%（p=0.001）。
● 收入底層者： Delayed 組 30.5% vs Early 組 27.6%（p=0.009）。

整體看來，Delayed 組的身體狀況較差，社經地位較低者比例較高。心臟手術的開刀方式以 CABG 最多，其中：
● Isolated CABG： Delayed 組 22.5% vs Early 組 16.9%（p<0.001）。
● Multivalve： Delayed 組 4.8% vs Early 組 2.2%（p<0.001）。
這也顯示 Delayed 組接受較複雜術式者比例較多。

發生 CA 的病因多且雜，包括：1. 冠狀動脈疾病 CAD；2. 結構性心臟病 structural heart disease；3. 心律不整 arrhythmia；4. 藥物中毒 drug intoxication；5. 肺栓塞 pulmonary embolism；6. 其他 others。這些 pCA 病人即使 ROSC 後，都處於低血壓、再次心臟停跳、終端器官衰竭的風險。2010、2015 年有報告指出，pCA 病人 ROSC 後，47% 有低血壓。這當中的 95% 低血壓發生在 ROSC 後 24 小時內。低血壓的原因是多重的，包括或合併數種潛在的問題。這些 pCA 病人即使 ROSC 後，這些問題如果沒有發現、找出並好好處理，而只是尋求心臟手術，也難以達到最佳的存活。

這篇研究報告之術後結果：

Delayed group (Delayed) 比較 Early group (Early)
● 死亡率： 17.1% vs 20.2%（p=0.03）。Delayed 延遲開刀組較低。
● 術後併發症（Post-op C’）：
- Thromboembolism 血栓栓塞： 4.8% vs 1.6%（p=0.003）。
- Infectious C’ 感染： 19.7% vs 13.1%（p=0.006）。 這兩項術後併發症，Delayed 延遲開刀組有較高的發生率。
● 住院花費（x1,000 USD）： 4.8 vs 6.4（p<0.001）。Delayed 延遲開刀組平均每日醫療花費少了 2,100 USD。
● 其他的術後併發症： 如神經、腎臟、呼吸等，兩組無有意義的差異。
● 需要輸血及術後住院日數： 兩組亦無有意義的差異。

從上述數據看來，因為心臟相關問題導致 CA 經急救回到 ROSC，若能拖過 24 小時，開刀似乎是可接受的。

心臟相關問題導致 CA 經急救回到 ROSC 之後，要不要開刀治療，是臨床上及倫理上的兩難。這些病人可能已經有終端器官傷害（end-organ injury）及神經系統障礙，開刀是想解決發生心臟停跳的根本原因（root cause of CA），給病人一個較為理想的恢復機會。但一旦有發生過心臟停跳（pCA），仍然被視為是預測病人有死亡的高風險。在這一情況下施行心臟手術，雖然是為了救命，不可諱言，它仍是一項高風險的開刀。開刀後病人可能會有腦神經、腎臟及呼吸系統等等各方面的功能異常。所以，外科醫師可能會選擇等終端器官功能有足夠的恢復後，才施行 Delayed op 延遲性手術。

很少有文獻探討發生過 CA 後何時是開刀的最佳時機。有學者引用發生過 AMI 後開刀時機作為借鏡。對於 STEMI 心肌梗塞後的開刀時機，學界共識是只要臨床情況許可，越早越好，這樣讓神經系統功能完好的病人有最佳的存活機會。但對於 pCA 病人，類似的文獻報告則闕如。同時，現代社會越來越強調「外科品質改善」及「醫院手術成績公開報告」的氛圍，使得外科醫師不太願意對於這種高風險的 pCA 病人施行心臟手術。

pCA 病人即使 ROSC 後，都處於低血壓、再次心臟停跳、終端器官衰竭的風險。2010、2015 年有報告指出，pCA 病人 ROSC 後，47% 有低血壓。這當中的 95% 低血壓發生在 ROSC 後 24 小時內。低血壓的原因是多重的，包括或合併數種潛在的問題。pCA 病人即使 ROSC 後，這些問題如果沒有發現、找出並好好處理，而只是尋求心臟手術，也難以達到最佳的存活。

pCA 病人 ROSC 後，有些病人是可尋求心臟手術來矯治其解剖異常。但 NIS 資料發現 2016-2020 這段時間內，接受心臟手術的比率卻下降。2020 COVID 爆發期，各醫院的心臟手術量竟減少超過 50%。此期間由於醫療資源及人力不足，減少了必需的及時手術，也拖延了手術時機。但 CA 的比率卻逐年持續上升，所以更需釐清 pCA 病人最佳的手術執行。

這篇研究報告顯示，pCA 病人接受心臟手術的死亡率還是很可觀的，高達 20%。但若 pCA 病人能拖過 ROSC 24 小時以後再開刀，則其手術帶有較低的死亡率。Delayed op 組死亡率僅 17.1%（相對於 Early op 之 20.2%，p=0.08）。這指出延遲開刀不但安全，且有較好的存活機會。

但 pCA 病人 ROSC 後何時開刀則尚無定論。是否 ROSC 後立即開刀會有較佳術後恢復機會，或者是延遲一些時日再開刀（不一定是心臟開刀），會使術前身體的生理狀況更好，更有利於手術的預後成績？

用 AMI 的例子做參考，2007 ACC/AHA 建議：選擇性（非心臟）開刀，延到 AMI 後 4-6 週施行。2011 年有一篇包括數十萬病人的研究報告指出：關於非心臟的手術，若在 AMI 後 60 天內手術，有較高的死亡風險。但以上兩者報告皆非關心臟手術。2008 年 Weiss 的報告發現，AMI 發生後 3 天以上才進行心臟手術 CABG 手術的病人，其死亡率有明顯降低。根據先前的研究報告，這組研究學者推論：pCA ROSC 後，延遲施行心臟手術，最壞的情況是延遲心臟手術可以是死亡率可接受的安全手術；最好的情況是延遲心臟手術還可以有較好的存活機會。雖然個別狀況不同、臨床病情各異等，但這些無疑會決定手術的最佳時機。是否手術延遲可達到有意義的終端器官功能恢復，仍需更多的研究。

這研究發現 pCA ROSC 後，延遲心臟手術有較多的術後血栓栓塞及感染併發症。但因為這組病人本來就有比 pCA 後早期手術這組病人較多的共病（comorbidities），所以會有這樣的發現。以前就有研究指出，這種手術前後的併發症（Peri-op C’）似乎與共病多、住院日長有關。這研究發現這兩組的術後住院日數並無差異，只是 pCA 後延遲心臟手術這組有較高的術後血栓栓塞及感染併發症風險。這研究也發現，這兩組的呼吸、腎臟及神經系統的術後併發症風險並無不同，似乎也說明延遲開刀並沒增加終端器官功能傷害的風險。

綜合上述，這研究結論：pCA 病人 ROSC 後延遲開刀，不但有它的安全性，而且平均住院醫療花費，延遲開刀這組也呈現出較低的數值。所以就醫療花費來講，延遲開刀也是有較優的經濟效應。

最後，究竟 pCA 病人 ROSC 後要不要心臟手術，仍然是臨床上很棘手的決定。從這篇研究數據來看，pCA 病人 ROSC 後，延遲至少 5 天才施行心臟手術，有其安全性，且具較優的經濟效應（較低的醫療花費）。

醫師簡介
		學經歷 台大醫學院醫學系畢業 台大醫院心臟血管外科主治醫師 中沙醫療團駐吉達醫院副團長兼心臟外科醫師 美國Mayo clinic 心臟外科研究員 美國阿拉巴馬州立大學UAB醫院心臟外科研究員 日本東京女子醫大醫院小兒心臟外科研究員 台北馬偕醫院心臟血管外科主任 羅東博愛醫院心臟外科主任/醫療副院長 台北康寧醫院心臟外科主任/醫務部主任 新竹台大醫院外科主任/心臟外科主任/主治醫師 專長 心臟血管疾病之外科治療諮詢 四肢動脈阻塞疾病之外科治療諮詢 下肢靜脈曲張之外科治療 血液透析用動靜脈廔管之建立
心臟外科 主治醫師 侯守賢　醫師 醫師代號：3516
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