東元綜合醫院神經內科  黃錦章醫師

失智症容易發生於年紀大的長者。又稱〝老人癡呆症〞，但因痴呆含罵人意味，所以以「失智症」-失去智慧來代表這些人是因疾病而漸漸失去原有的智能。失智症實際上是包含記憶力障礙，再加上認知功能損傷，而且影響日常生活的狀況。許多人常常抱怨有健忘的現象，這常發生於注意力不集中或其他事件繁瑣或壓力過大，而對一些日常的瑣事，有遺忘的情形。這種情況雖然令人氣惱，但旁人提醒或利用筆記，可以馬上回憶起來，所以不至於太影響日常生活，但是失智症情況就不一樣。

1. 失智症常常會完全忘記。
2. 病患有認知的困擾，常因人、時、地的混亂，而影響到日常生活。
3. 失智症常常是進行性日趨惡化。

一、失智症的流行病學資料

        根據國外的資料，失智症的盛行率預計在65歲以上人民中約有5-6%。一般65~74歲的老年人約3%，75-84歲約19%，85歲以上則高達40%以上。美國的資料顯示在美國有500萬人罹患阿滋海默氏病，而且每年需花費100億美元的經費，預計2050年美國的阿茲海默病患會達到1300萬人。台灣各地所作的流行病學研究，發現在65歲以上失智症的盛行率為1.9% ~ 4.3%。最近台灣目前65歲以上的人口預估有17萬人罹患失智症。隨著醫療水準和社會結構的改善，台灣自1993年即已是高齡社會，所以失智症患者已隨之增加，一般每5年盛行率就以2倍速度增加。

二、失智症的種類

1. 腦退化性疾病：包括最常見的阿茲海默氏病。其他如路易體失智症、額顳葉失智症、巴金森失智症、多系統萎縮症，和漢汀頓氏病。
2. 腦血管性疾病：包括血管性失智症。其他如皮質下動脈硬化症腦病變。
3. 藥物和毒物：許多藥物包括酒精和成癮藥物。毒物包括重金屬如鉛、砷和鉈。有機溶劑如甲苯、二甲苯和二硫化碳。其他如甲醇和一氧化碳。
4. 情緒障礙：如憂鬱症。
5. 代謝性和內分泌疾病：如甲狀腺功能低下症、腎上腺皮質素缺乏症、、慢性低血糖症、遺傳性代謝性疾病。
6. 營養不良症：如維他命B12和葉酸缺乏症。
7. 腫瘤、頭部創傷：頭部腫瘤、頭部外傷和水腦症。
8. 感染性疾病：包括皰疹性腦炎、神經性梅毒、慢性病毒性腦炎、普利爾氏病如庫賈氏病和後天免疫不全症。

三、失智症雖然種類很多，但是許多原因是可以預防和治療或甚至治癒的毛病，如可治癒的疾病包括代謝性、內分泌、營養不良性、情緒、藥物，如可預防的疾病包括血管性、成癮藥物、感染性。

比較不好治療的疾病包括腦退化性疾病，但隨著診斷的進步和藥物的進步，許多以前認為無法治療的也漸漸變成可預防或較可控制的疾病。

這些疾病當中最多的是阿茲海默失智症，其次是路易體失智症、巴金森失智症和額顳葉失智症。

四、輕度智能障礙

隨著阿茲海默氏病的疾病了解發現病患由正常發展至失智症常有一段時間是處於輕度智能障礙階段。

此階段雖然他們的日常生活功能仍然不受影響，但他們已有明顯的記憶障礙，此名稱"輕度智能障礙"一直到1999年才經由彼德森提出此一觀點，而且也發現以失憶為主的輕度智能障礙每年會以10%~15%的比例轉化成阿茲海默失智症。

此外輕度智能障礙可以分成2個亞型，包括失憶性輕度智能障礙和非失憶性輕度智能障礙，而且以神經精神測驗來區分通常非失憶性輕度智能障礙者演變成其他疾病如路易體失智症和額顳葉失智症較多。

五、阿茲海默氏病的症狀和疾病過程

        A)    包括三大症狀

1. 認知障礙：如記憶力、判斷力和定向感消失。
2. 精神症狀：如有疑心、妄想和幻覺。
3. 行為問題：如恐慌、攻擊、遊走、大喊大叫和失禁。

        B)    疾病過程

               a) 早期

健忘、多疑、忌妒、易怒、依賴。例如：常常忘記，剛發生的事情；反覆問相同的問題；對時間產生混淆；找不到回家的路；對事情難以作決定；語言表達出現困難；對事情缺乏主動力；嗜好減少不願意出外活動；焦慮或出現躁動不安，都是早期的警訊。

 

             b) 中期

   失眠、誤會、妄想、幻想、譫妄、徘徊、游走、意識混亂等症狀。例如：說話困難；出現遊走情形；依賴他人；煮飯、上街購物難獨立 完成；在家中方向感不好；及熟悉社區會走失；無法長時間單獨生活；出現妄想，這是中期的混亂情況。

 

             c) 末期

  本疾病到後期。病人的記憶力，對時間、地點、人物的辨識力完全喪失。語言溝通能力也有嚴重的障礙無法應對。對家人懷有敵意有攻擊性行為。拒絕進食、大小便失禁，日常生活完全仰賴別人的照顧。到了病程的末期，病患失去體力、感覺運動能力已喪失，全身關節僵硬彎曲，長年臥床肌肉萎縮，最後呈現植物人狀態。褥瘡、尿路感染、嗆到而引起呼吸道阻塞或吸入性肺炎而導致死亡。

 

六、失智症之治療

       1. 阿茲海默氏病之藥物治療

a). 自1993年第一個藥物Tacrine (Cognex)被發現到現在有4個藥劑被証明有效，包括Tacrine、Donepezil、Aricept 1997) rivastime (Exelon 2000)和galantamine (Reminyl 2001)。但Tacrine已因嚴重的副作用如肝功能異常而幾乎被棄用。

b). NMDA拮抗劑

NMDA拮抗劑包括mematine，因它可以阻斷glutamate受體上的作用，以防止鈣離子的釋放和改善突觸的傳遞而達到預防的效果。

而且乙醯膽鹼酶抑制劑和NMDA拮抗劑之合併使用已是臨床醫師在治療中度和重度阿茲海默病患的新趨勢。

           c). 血清素(Serotonin)增強劑

血清素的增強劑包括選擇性的血清素吸收抑制劑(SSRI)，如fluoxetine (prozac)、sertraline (Zoloft)、citalopram (celexa)和escitalopram (lexapro)等，最近研究顯示給與此類藥劑可以改善失智症病患的心智功能和行為表現。

2. 抗氧化劑

抗氧化劑包括維他命E、銀杏製劑，但此類藥劑或補充劑在於失智症上效果不彰。

3. 抗精神藥物之使用

視幻覺常見于路易體失智症病患，以典型的抗精神藥物(如haloperidol)或非典型的抗精神藥物(如olanzapine和risperidone)會引發惡性精神症候群(malignant neuroleptic syndrome)、昏睡和姿勢性低血壓等症狀。低劑量的risperidone (0.5mg)和olanzapine (2.5mg)可以使用，但需注意會出現巴金森氏症候群。少量Quentiapine 25毫克屬於安全劑量可以有效降低精神症狀。

4. 睡眠障礙治療

Melatonin一般可降低快速動眼期而無肌張力消失之作用，故有一些安眠的作用。Clonazepam可用於治療快速動眼期睡眠行為障礙，此種睡眠障礙可出現於其他路易體疾病失智症患者，失眠時可以使用小劑量的zolpidem、trazodone等。

5. 自主神經功能障礙的治療

     a) 針對姿勢性低血壓之治療包括雙腳抬高、彈性襪或彈性繃帶的使用；增加鹽分攝取、避免使用利尿劑或加重姿勢性低血壓的藥物。

     b) 夜間高血壓常會增加夜尿現象，通常以皮下貼片(transdermal nitroglycerin貼片) 0.1~0.2mg/小時，是一安全的選擇。降血壓藥物雖然可以降血壓和夜尿症，但會增加起坐性低血壓現象。

     c) 夜間頻尿之治療，失智症患者常見膀胱功能異常如夜尿症或尿失禁，晚上可以減少攝取液體物質。如果以抗膽鹼藥物雖然會改善小便的頻率、尿急的狀態，但會加重心智障礙、位置性低血壓、尿液滯留和攝護腺肥大的症狀。一般使用時要特別小心。

    d) 性無能也是自主神經失常的現象，但常見於憂鬱症患者，治療需會診泌尿科的專家和精神科醫師。

    e) 便秘時應多鼓勵運動和攝取高纖食品，瀉藥例如Latulose每天可攝取10-20毫克。

6. 行為異常之治療

一般需先評估其身體狀況，如便秘和痠痛常會引起躁動不安等現象。失智症患者減少不需要的藥物很重要，一般藥物常會引起激動(agitation)，焦慮和憂鬱等現象。必要時可以給予少量抗焦慮藥物或抗憂鬱症藥物。

7. 非藥物性治療

    a) 一般出現行為異常，需評估是否有外在因素，了解病患需求，給予聽覺或視力方面的協助，有助於瞭解異常的行為。病患常給予鼓勵、適度運動和社區活動。

    b) 病患如果出現幻覺和錯覺，避免直接給予指正。確認病患的感覺、病患的需求，給予認真的考慮可以讓病患平靜。

    c) 改善環境狀態如降低噪音、增加照明、減少約束等。

    d) 照護者須學習避免與病患爭吵或對罵；但照護者常常會有焦慮症或精神耗損等現象，一般需給予喘息機會或精神心理諮商或甚至需要藥物治療，也須了解如何去尋求其他系統的支持。

  

醫師簡介
		學經歷 長庚醫院神經內科教授 長庚醫院神經內科副教授 長庚醫院神經內科講師 長庚醫院神經內科研究員 長庚醫院神經內科總醫師 長庚醫院神經內科住院醫師 中國醫藥學院醫學系 專長 臨床醫學、運動障礙、一般神經學、肌肉神經疾病、毒物環境神經學、環保醫學、基礎醫學、失智症。
神經內科 醫師 黃錦章　醫師 醫師代號：1016
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