東元綜合醫院急診醫學科  朱光輝醫師

       一位80歲老先生,某日由救護車送至急診室,主訴送來醫院之前在客廳暈倒及抱怨胸痛.詢問家屬過去病史,有高血壓及小中風,一直於其他醫院規則服藥,平時可自行走路無需他人協助.剛到急診室時,病患呈現明顯焦躁不安,量測血壓為76/40 mmHg,心跳68/min,明顯出現休克症候,接著全身由頭到腳身體檢查評估,眼瞼顯蒼白,兩側瞳孔等大光反射正常,胸部聽診無喘鳴音,無濕囉音,心跳規則無心雜音,上腹壓痛,無下肢水腫,周邊微血管回填時間延長,予以心電圖,抽血及胸部X光檢查及點滴輸液補充,症狀稍有緩解.通常胸痛合併休克症候,最常見為心因性休克,但心電圖並無心肌梗塞之明顯異常,胸部X光無心臟擴大,無縱膈腔擴大.

       驗血報告陸續出來,除血色素HB:9.9 g/dl偏低,GPT:110 IU/L外,其餘皆正常,床旁超音波檢查發現有較濃稠的腹水,疑似血水,所以在強烈懷疑為腹腔內臟器破裂合併內出血下,先予穩定生命徵象,立即給予輸血治療,並進一步安排腹部電腦斷層檢查;發現病人有肝臟硬化多處疑似肝腫瘤及左葉肝臟內約6公分之腫瘤破裂內出血及仍持續有顯影劑滲漏代表持續在出血.告知家屬解釋病況,家屬才表示病人的確有肝腫瘤因父親年紀已大,不想告知病人有腫瘤之病情;因為病人狀況需要,進一步予以安排血管攝影及經動脈血管栓塞術治療後,住進加護病房繼續治療.

 

   由此個案的整個表現我們可以獲得一些醒思:

1. 休克不論原因,應早些啟動緊急醫療救護系統,由救護車送至醫院處理,是家屬或病人本身要警覺及認知.
2. 低血容性休克之原因最多為出血,不管是外在可見外傷後之大量出血或與外傷無關之內出血或腸胃道出血,如已出現休克情況常需要緊急輸血治療
3. 出血性休克初期,因身體會有待償性心跳加快,所以初期通常只是心跳加快，血壓尚能維持,但於有高血壓病人因口服之藥物有些會讓心跳加速之情況受抑制,所以要更加注意.
4. 在已知有肝硬化或有肝腫瘤之病人如果急性腹痛,特別是合併呈現低血容性休克情況,需懷疑肝腫瘤破裂;所以如果病人有這些病史,至醫院時應主動告知醫療人員,就像如此個案,家屬因不想讓病人知道本身有肝腫瘤而善意隱瞞病人病情,但因此容易造成本身病情之延遲診斷或是錯誤診斷.
5. 大部份肝腫瘤破裂急性期最建議之治療為經動脈血管栓塞術( TAE),接下來對還可切除之病灶予以手術處理,需立刻緊急剖腹做部份肝切除止血之個案通常保留給心肺功能狀況適合及腫瘤位置易切除之個案.

醫師簡介
		學經歷 陽明大學醫學系畢業 前台北榮民總醫院急診部總醫師 前羅東博愛醫院急診部主治醫師 中華民國急診醫學專科醫師 中華民國內科專科醫師 高級心臟救命術指導員(ACLS instructor) 通過高級外傷救命術(ATLS provider) 救護技術員指導員(EMT Instructor)
急診科 主治醫師 朱光輝　醫師 醫師代號：9921