東元綜合醫院婦產科    鄭永傳醫師

        前言：流產(abortion)永遠是婦女懷孕三個孕期(Trimester)主要的議題，第一孕期佔了15%的自然流產(SA)有60%為染色體不正常(Chromosomal abnormalities)於孕婦篇1已作說明。重複流產(RPL)定義為懷孕20周前連續三次自然流產(SA)，發生率為0.5~1.0%可再分為原發性(primary)及續發性(secondary)。原發性為連續三次皆無活產的胎兒(liveborn infant)，而續發性(secondary)為至少有有一個先前活產(liveborn infant)。臨床統計重複流產(RPL)約佔懷孕總數的15~20%，造成因素包括婦女年齡小於20歲佔12%，大於40歲佔26%。及基因(genetic)、解剖(anatomic)、內分泌(endocrine)、免疫學(immunologic)、感染(infections)及環境因素(environmental factors)，說明如下。

基因(genetic)

      (a).母親染色體不正常與重複流產(RPL)最好發自然流產(SA)，在第一孕期(first trimester)高達70%，由胎兒的組織可以驗出其染色體不正常。包括aneuploides，trisomies 及monosomies；其中trisomies佔了50%。其中好發trisomies的染色體為13、16、18、21及22，次要因素則為45X0佔了25%。

      (b).父親染色體不正常與重複流產(RPL)的關係，好發於父親染色體的translocation、inversion及mosaicism。

解剖(anatomic) 

      (a).解剖的異常可分為先天性(congenital)及後天性(acquired)，其中先天包含mullerian duct發育的異常，包括子宮中膈(septate)、雙角子宮(bicornuate)、單角子宮(unicornuate)。其中以子宮中膈(septate)為最好發高達27% ，不過經手術治療後成功懷孕可達80%成功率。

      (b).後天異常(acquired)造成的重複流產(RPL)，包括子宮肌瘤(leiomyoma )、子宮沾黏(intrauterine synechiae)、子宮diethylstibestrol(DES)的曝露及子宮頸閉鎖不全(cervical incompetence)。

內分泌(endocrine)

      (a).黃體不足(luteal phase deficiency)是造成重複流產(RPL)的因素之一，黃體(corpus luteum)產生的progesterone是維持懷孕4~8周的必要內分泌。

免疫異常(immunologic disorder)

      (a).自體免疫(autoimmune factors)

      (b).最好發的自體抗體包含anticardiolipin及lupus anticoagulant，在體外(in vitro)這些抗體造成血栓(thrombosis)，在體內(In vivo)會造成血栓及胎盤阻塞(placental infarctions)；最終造成自發性流產(SA)，最主要好發於第二孕期(second trimester)。

      (c).同種抗體(alloimmune factors)可能與HLA(human leucocyte antigens)相關，造成重複流產(RPL)。

感染(infections)

       懷孕婦女的重複流產(RPL)可能與下列感染相關；包括尿漿菌(ureaplasmaurealyticum )、弓形蟲(toxoplasma gondii)、李斯特桿菌(listeria monocytogenes)及黴漿菌(mycoplasma hominis)。

環境因素(environmental factors)

       重複流產(RPL)與菸草(tobacco)、酒精(alcohol)、化療治劑(chemotherapeutic 　agents)相關。輻射線、麻醉氣體、重金屬，Vit-A 製劑的暴露皆與懷孕婦女造成自發性流產(SA)相關。

未知因素(unkonwn)

       重複流產(RPL)中約50~60%婦女找不到確定的致病原因。

重複流產診斷(Diagnosis of RPL)

      (a). 完整疾病史及檢查(complete history and physical exam )

      (b). 排除職業上的化學品及感染(chemical and infections)

      (c). 甲狀腺、血糖、免疫抗體等之血液檢查

      (d). 配偶基因檢查(karyotype of translocations inversion and mosaicisms)

      (e). 胎兒組織的基因檢測(karyotype of fetal tissue)

      (f). 子宮內膜切片，測定黃體期的缺陷(timed endometrial biopsy to diagnose a luteal phase defect)

      (g). 血清progesterone level高於10ng/dL(points to a low probability of an out-of-phase endometrial biopsy )  

      (h). 排除解剖上的異常(HSG，LSC，CT or MRI)

重複流產治療(Treatment of RPL)

      (a).基因造成的重複流產(RPL)在某些案例已知是translocation或inversion有案例成功懷孕。其他的則考慮捐精或捐卵的選擇。(sperm or oocyte donation)

      (b).解剖的異常經由手術的治療在子宮中膈(septate)及沾黏(synechiae)有相當不錯的結果；至於單角子宮(unicornuate uterus)及多發性肌瘤(fibroids)術前與術後的未改善，需要充分術前告知。

      (c).黃體不足(luteal phase deficiency)在排卵後第3天持續黃體(progesterone)使用8~10周，劑型上不論肌肉注射(IM)、陰道栓劑(suppository)或口服則有60~70%成功率。其他如甲狀腺及糖尿病當然一併處理。

      (d).感染症確診的積極治療，及抽菸、飲酒及環境毒素得絕對禁止。

小結：第三孕期(Third trimester)的流產(abortion)會於另外章節作討論。祝福妳!

醫師簡介
		現任 東元醫院婦產部醫師 學經歷 高雄醫學大學藥學系畢 菲律賓Virgen大學醫學院醫學系畢 台北市立婦幼醫院婦產科住院醫師 台中市澄清醫院婦產科總醫師 台中榮民總醫院婦產部研究醫師 台北慈濟醫院婦產部婦癌研究醫師 婦產科醫學會會員 婦產科專科醫師 專長 一般產科(產檢及接生)、一般婦科(微創手術)、婦癌診斷及治療方針、更年期治療
婦產部　主治醫師 鄭永傳　醫師 醫師代號：0124
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