衛教資訊

學經歷
國立台灣大學醫學院醫學系畢
國立台灣大學臨床醫學研究所碩士畢
台大醫院心臟內科兼任主治醫師
中華民國內科專科醫師
中華民國心臟內科專科醫師
美國南加州大學心臟加護病房研究醫師
教育部部定講師
台北醫學大學兼任講師

專長
心臟內科、一般內科、心導管手術、心臟節律器放置、高血壓、糖尿病、狹心症、心律不整、腦血管檢查與腦中風治療等

內科部部主任
心臟內科主任
心導管中心主任
心臟內科主治醫師
張聖典醫師
醫師代號：1113

　　隨著飲食之西化，糖尿病人口比例增加，及抽菸人口數的增加而導致周邊動脈阻塞，造成病患肢體缺血而產生間歇性跛行，缺血性疼痛甚而肢體缺血性壞死的病例也隨之增加，如果發生在周邊的動脈阻塞如股動脈以下的血管病變，就叫做周邊動脈疾病(peripheral arterial disease 簡稱PAD)。

PAD臨床症狀：
周邊動脈疾病引起的組織缺血多好發於下肢，常見的症狀為缺血性疼痛，尤其是小腿肚附近的區域。症狀依缺血程度不同，有不同表現，最常抱怨的症狀包括：下肢間歇性跛行(intermittent claudication)，休息疼痛(restpain)、痙攣或冰冷跛行"claudication"這個名詞是由拉丁文"claudicatio"衍生而來，意思等同於"to limp"，是一種常發生在下肢的複雜症狀。更嚴重時會發生皮膚潰瘍與壞疽。

PAD診斷：
1. 自覺症狀可能有所謂的6P自覺症狀冰冷(Poikilothermia or Cold）蒼白(Pale or Pallor）疼痛(Pain）麻木(Paralysis）脈搏微弱或缺乏(Pulselessness）感覺異常(Parathesia），當病患發現自己本身有間歇性跛行應該到醫院做進一步的診斷。

2. 醫院的診察，除了完整的病史、危險因子記錄及理學檢查外，還有許多檢查可輔助診斷。這些非侵入性的測試檢查在臨床診斷上可以更確實執行並得到阻塞程度。包括：上下肢血壓比值(ankle-brachial index；ABI)，踏車運動試驗(exercise treadmill test)，節段血壓測量(segmental limb pressures)及超音波(ultrasonography)，此外還有傳統式動脈血管攝影(conventional angiography)，和電腦斷層或是磁振血管造影(Computed tomography angiography; CTA; magnetic resonance angiography；MRA)也是很重要的非侵入性診斷方法。

以下介紹建議做為篩檢的ABI檢查
何謂ABI?
　　踝臂動脈壓力比值=(Ankle-branchial index)檢稱ABI ABI檢測儀是一種非侵入性，可作為篩檢週邊動脈血管阻塞與否的工具它是利用都卜勒探頭(Doppler probe)以超音波的方式，來探測腳踝附近的後脛骨動脈(posterior tibial artery)或腳背動脈(dorsalis pedis artery)及上臂的臂動脈(branchial artery)血流，找出它們的最高收縮壓，然後再以腳踝動脈的最高收縮壓除於上臂動脈的最高收縮壓，(即下肢的最高收縮壓除於上肢的最高收縮壓)，理論上下肢血壓會高於上肢的血壓，如果檢測結果是該下肢血壓低於上肢血壓，便表示患者患有下肢動脈阻塞。

ABI值的判讀
1. 正常的ABI值介於0.9~1.3之間
2. 高於1.3可能為動脈血管過於硬化而不能被壓縮,反映可能有嚴重的週邊血管疾病
3. ABI值介於0.41至0.9,為輕度至中度阻塞
4. 0.00(下肢沒有脈搏)至0.40為嚴重阻塞

PAD的嚴重程度與治療
症狀分級(Fontaine classification）依血管阻塞的程度，分為四個等級：

分級	症狀	治療
Stage I	無症狀，ABI＜0.9	去除／改善危險因子、非藥物治療
Stage IIA	輕微間歇性跛行	開始藥物治療
Stage IIB	嚴重間歇性跛行	介入性治療
Stage III	休息或夜間腳痛	介入性治療
Stage IV	足部皮膚壞死、壞疽、潰瘍或傷口不癒	清瘡、截肢

PAD的治療：
周邊動脈阻塞疾病和間歇性跛行的治療目的在幾個星期或幾個月內緩解PAD不舒服的相關症狀及提高步行品質，另外是減緩動脈粥狀硬化及控制動脈粥狀硬化併發症的危險因子降低死亡率，最重要是提升病人的生活品質治療可分為內科治療的改善危險因子、運動訓練、藥物治療和外科治療。

改善危險因子：
心血管疾病是PAD患者造成死亡的主要原因，因此改善全身動脈粥狀硬化造成因子是相當重要的，戒菸(smoking cessation)與常規運動(regular exercise)是常被強調的重要事情。

運動訓練：
運動訓練在症狀和步行距離上的改善，其機制並非增加側枝循環的血流供應而是改善血管內皮細胞擴張血管的功能、發炎反應，改善骨骼肌的代謝血液黏度以增加氧氣利用率，減少缺血的情況發生。

藥物治療：
1、Aspirin:在心血管疾病患者，服用抗血小板藥物aspirin（每天75~325 mg使用）已被證實具降低心血管疾病、心肌梗塞、缺血性中風及死亡的效果。於增加無痛步行距離、休息時肢端血流，改善凝血功能、ABI上下肢血壓比的異常檢驗值，減少外科手術治療的需要，避免移植的血管再阻塞，aspirin所扮演的角色已被證實。

2.Clopidogrel (Plavix) 屬thienopyridine類藥物，但較無血液副作用。作用為選擇性的抑制血小板上ADP受體與ADP之結合，如此便會抑制經由ADP媒介的GPIIb/IIIa複合體的活化作用進而抑制血小板凝集，美國FDA 將Clopidogrel，列為周邊動脈阻塞疾病患者在預防動脈粥狀硬化的首選。用藥一般成人使用劑量為：一天一次，每次75 mg，嚴重肝功能不良的患者，正在出血的患者如消化性潰瘍或顱內出血的患者。

3. Cilostazol(Pletaal)能抑制血小板及血管平滑肌細胞的Phosphodiesterase type Ⅲ，阻礙c-AMP的代謝及促使血小板和血管中c-AMP濃度增加，進而有抗血小版凝集和血管擴張作用。目前美國FDA核准使用於治療間歇性跛行有兩種藥物為Pentoxifylline與Cilostazol。Cilostazol療效明確優於Pentoxifylline，可緩解間歇性跛足的症狀，如用於增加行走距離。建議劑量為cilostazol一次100mg，一天二次；在早餐、晚餐至少半小時前或飯後2小時服用。

4. Pentoxifylline (Trental)屬於血液循環促進劑具有抗血小板功能，藉其對紅血球變形的影響，抑制血小板凝集及減低血液粘稠度，改善末梢血管循環，使用劑量為：一天三次，每次400mg。副作用包括可能發生眩暈、嗜睡、視線模糊，低血壓臉部潮紅、消化不良、噁心及嘔吐等。

PAD的介入治療：
過去對於PAD的介入治療以外科血管繞道手術為主，但是有些病患能無法避免截肢，近年來發展的血管內介入手術(經皮穿刺動脈腔內整形術)，已經超越傳統的外科手術成為治療的主流，隨著一些新的醫療器材及技術的進步，已經大大減少需要截肢的可能。

1. 血管繞道手術(Bypass Surgery)
對有症狀、嚴重的周邊動脈阻塞疾病，是另外可選擇的治療方法。其優點包括再阻塞率較低、可用於有多處狹窄或阻塞的病患；缺點為手術時需要全身麻醉、危險性較高，目前已漸漸被血管內介入手術所取代。

2. 經皮穿刺動脈腔內整形術(Percutaneous Transluminal Angioplasty; PTA)
目前經皮穿刺動脈腔內整形術其優點包括較短的復原時間、住院天數、不需全身麻醉、在診斷的同時做治療，缺點有再阻塞的機會，目前美國FDA已核准塗藥氣球(drug-coated balloon; DCB)用於周邊動脈阻塞疾病的治療，在一些大規模的臨床試驗顯示具有優於傳統治療的好處。

　　目前周邊動脈的疾病治療已有大大進步，早期利用ABI來篩檢跟早期的治療，可避免後續的介入治療的需要甚至是截肢，建議有心血管高風險的病患及長年糖尿病的病人，到心臟科門診就醫安排篩檢，以達到預防勝於治療的目的。