東元綜合醫院心臟外科  侯守賢醫師

       當病人被診斷有末期腎病，需靠血液透析(通稱：洗腎)才能維持生命時，建立一條可靠的血液透析管路就變成了病人不可或缺的“生命線”了。

       若腎衰竭來得兇且急，腎臟已經幾無功能時，立刻的血液透析便是病人“起死回生”的治療了。

       緊急的血液透析，一般都是在病人的腹股溝插入“雙腔導管”到“股靜脈”，便可馬上進行“洗腎”，而穩住病人，使病人立於「不敗」之地。但是放置在腹股溝的雙腔導管讓病人不便於行動，且又比較有感染的風險，所以在此同時，醫師都會思考，如果腎衰竭無法好轉，需長期依賴“洗腎”來替代腎臟功能時，勢必要有一條能維持較長期使用的血液透析通路。以下簡略介紹：

 

1. 雙腔透析導管(經皮下隧道)：

       如前述，放置於腹股溝之股靜脈的雙導管是屬於短期使用，它廣泛使用於需立即“洗腎”的病人，或長期臥床的病人。另一種置放的方式是經由右上胸部皮下隧道插入右側內頸靜脈。(導管之商品名為Perm Cath或Hickman Cath)。因為導管置於皮下，且露出於上胸皮膚開口前的一段導管，圍有一圈的抗菌人工纖毛，除了減少經由皮膚侵入之細菌性感染外，也可將導管牢固的粘黏在皮下，避免無意導管被拔出的危險。

       這種置放方式的血液透析通路，若能避免感染及管腔內血栓阻塞，則可使用數週、數月甚至更久。

       因為一旦有血液感染(菌血症)，若不拔除血管內之導管就無法根治感染。如果發生導管腔內血栓形成，造成阻塞，有效的血液透析無法達成。因此，術後及透析後的傷口及導管護理是個重要的工作。

       這種置放透析導管的步驟，需要在開刀房執行。若病人清醒可配合指令，則可於局部麻醉下完成。否則，就要考慮全身麻醉的幫忙才能順利進行。

       有些病人會因此導管的放置(放到上腔靜脈與右心房間)，而導致心律不整(嚴重者可能會致命)，會血管穿刺導致嚴重的出血，甚至最終導致上腔靜脈血栓生成或阻塞。當然這些僅是極少數的病例報告而已。

 

2. 動靜脈瘻管：

       一般都是在非慣用手(左手)手腕，將頭靜脈截斷後，直接吻合在橈動脈(端對邊吻合)上。形成自體性的動靜脈瘻管(AVF)。有時因為手臂血管條件不佳，無法建立AVF，則可利用人工血管(直徑6~8mm)搭架於頭靜脈與橈動脈之間，這就是人工動靜脈瘻管(AVG)。

 

        AVF的手術成功率(即通帳率)，即血管將來可暢通膨大到可供血液透析的大小) ， 因血管直徑大小，及組織結構性質而不同。一般認為血管直徑要大於2mm， 向心端的頭靜脈分支少， 無靜脈炎相關的變化， 特別是血管狹窄， 則手術成功率成可達7成以上。 AVG的成功率， 據觀察，與人工血管的廠牌，材質無明顯差異。但AVF或AVG手術後，並不能馬上使用，需等傷口消腫，無感染且頭靜脈確實暢通且擴張到6mm以上(AVF一般需等待6週) ， 或AVG之人工血管在皮下確實與組織粘黏，則洗腎拔針後之針孔，其滲露的血液較可侷限， 不易擴散到周圍的皮下組織(AVG一般要等待4週) 。

 

       動靜脈廔管，不管是AVF或AVG， 術後及每次血液透析後， 都要依從醫護人員的專業指導， 好好護理扎針傷口， 以保持廔管的通暢， 無感染。 若懷疑有血流不通暢， 感染或血管異常膨大， 都應及早請醫師評估， 並共同相量後續處理， 以維持這條”生命線”通暢無礙。

醫師簡介
		學經歷 台大醫學院醫學系畢業 台大醫院心臟血管外科主治醫師 中沙醫療團駐吉達醫院副團長兼心臟外科醫師 美國Mayo clinic 心臟外科研究員 美國阿拉巴馬州立大學UAB醫院心臟外科研究員 日本東京女子醫大醫院小兒心臟外科研究員 台北馬偕醫院心臟血管外科主任 羅東博愛醫院心臟外科主任/醫療副院長 台北康寧醫院心臟外科主任/醫務部主任 新竹台大醫院外科主任/心臟外科主任/主治醫師 專長 心臟血管疾病之外科治療諮詢 四肢動脈阻塞疾病之外科治療諮詢 下肢靜脈曲張之外科治療 血液透析用動靜脈廔管之建立
心臟外科 主治醫師 侯守賢　醫師 醫師代號：3516
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