東元綜合醫院心臟外科 張玉蓮 醫師
最近，一位在美國的國小同學打電話給我，告訴我他住南部的父親被告知得了"心臟病"，醫生說要住院做"心導管"，看看是否能用"氣球""打通"，否則就要"開刀""接血管"。一下子襲來一堆看似白話、卻似懂非懂的詞兒，但聞最後冒出"開刀"兩個字，這輩子從沒住過院的老夫妻倆亂了方寸，趕緊打電話給在美國當電腦工程師的兒子求助。原本只不過是慢跑的時候胸口有點悶，停下來休息一下就好，怎麼會搞到要住院？不是吃吃藥就好了嗎？
其實，這就是我們得知自己心臟病常見的劇碼之一。雖然每個人的症狀不見得嚴重得像電視上那樣抱胸掐喉、面目扭曲，但得知自己生病的那一刻，一樣令人晴天霹靂。
心臟病有很多種，到底是哪一種？這裡講的是"冠狀動脈阻塞性疾病"。冠狀動脈是長在心臟表面、負責供應心臟本身肌肉血流的血管。它跟身體其他的動脈一樣，會老化、會鈣化、會狹窄、會阻塞。當它阻塞的時候，會造成心肌缺血，所以冠狀動脈阻塞性疾病又叫"缺血性心臟病"。舉凡"心絞痛"、"心肌梗塞"、"冠心症"，都是同一疾病依症狀或機轉而來的不同命名。
我個人偏好"缺血性心臟病"的叫法，看似音節長，但是以現在大眾教育程度而言
不難做到婦孺能懂、老嫗能解。心臟缺血，就是讓心肌挨餓。血管狹窄，會心絞痛；嚴重阻塞，心肌會餓死，就變成心肌梗塞。出乎大家想像之外，餓死的心肌並不會在身體內腐壞，而是纖維化，變成一顆疲軟的皮球，失去原本的收縮力。
由於血管阻塞是日積月累形成的，所以症狀未必明顯，發生症狀的時機也未必突然。最常見的是：胸部不舒服，歷時數分鐘，一會兒又過去；有時是活動時喘不過氣，患者若平日有運動習慣者會因此當下活動量受限；會出現左手臂或雙臂不舒服、下巴、牙齒痠疼的典型症狀者，統計起來佔不到三分之一；有部份病患是由腸胃科轉介而來的，長期查不出消化道原因的上腹悶痛，有可能是心肌前壁缺血造成的轉移痛。至於，出現冒冷汗、頭暈、噁心、昏厥，那已到了血流阻斷、心肌受損的地步。冬天天氣冷，原本就已狹窄的血管容易收縮，心臟出事的高峰就在一波波寒流來襲前後。心肌梗塞的發生有一定的前兆嗎？未必。很多人第一次明白自己得病，已是在進急診室的那一刻。我見過一位80多歲的老太太，在得知自己有心臟病之前，還在規則下田。聽完這樣的劇情，還認為缺血心臟病一定不會找上你嗎？
那甚麼是"做導管"？又哪裡來的"氣球"呢？
現在的心導管技術，是一種在X光室，從腹股溝或手腕的血管，送進導絲和導管，逆流而上到達心臟冠狀動脈的開口，施打顯影劑，做診斷和治療的動作。當冠狀動脈上發現狹窄，便送進前端帶有氣球形狀的導管，加壓充氣撐開狹窄處。
可是並不是每個病灶都可以用如此省事的方式解決。而且已被撐開的狹窄處通暢度有其年限；或者遇到血管完全阻塞，導絲根本無法通過，導管也就無用武之地，無法進行治療。為了冠狀動脈的長治久安、保存心臟功能，此時心臟內科醫師便與心臟外科醫師討論，決議進行開心手術－"冠狀動脈繞道手術"。否則鈣化過度的血管，在勉強擠撐之下，會導致血管破裂，或斑塊掉落變成更大片的阻塞，這就不妙了。
一般而言，需要手術介入的時機如下:
這麼多治療冠狀動脈狹窄的方式，目的無非在保存心臟功能，而新接血管的手術在多條血管受損的病人身上，有較好的通暢率。想像一條久經砂石車輾壓的柏油路吧！再多的修補，也難換回路面平整；如同多次、多處的氣球擴張術，難換得血管長久的通暢。冠狀動脈繞道手術，就是用新血管代替原本的舊血管，供應病灶下游的心肌。這就是冠狀動脈"繞道"術名稱的由來，我們將舊血管留在原處，以主動脈為血流的供應源，用新血管吻合連接狹窄處遠端的血管。記得開醫學會時，中國大陸的學者稱"搭橋"手術，形容同樣貼切。
新血管從哪兒取得？
我們人體本身有幾條血管可以取出作為手術材料，卻不影響原本解剖位置的血液循環。例如，位在前胸壁內側的"內乳動脈"，在大腿淺層的"大隱靜脈"，和位在前臂從手肘延伸到手腕的"橈動脈"。醫界公認：採用內乳動脈連接三大冠狀動脈分支中最重要的一支－"左前降支"，保存心尖功能最佳。除此之外的分支，可搭配大隱靜脈或橈動脈連接其他分支的吻合。近年來的研究指出：採動脈做手術，長期通暢率優於靜脈。這一點本人深有同感。曾經侍師不同前輩，看過不同作風，深刻觀察到大隱靜脈在洗腎病患、婦女、糖尿病患身上品質不佳，不宜作取材首選；此外，自身經年在門診追蹤的心得，施以"全動脈化"(內乳動脈搭配橈動脈)繞道術患者，再出事率極低，尤其在冬天，差異更明顯。應證了大多數文獻的講法。但目前大隱靜脈仍是血管取材的主要來源，原因在於開刀時恢復血流不同的急迫性、和患者本身所需要的材料多寡不一，取靜脈為之，仍有其現實需要。
小學同學的情緒在越洋電話的說明之後，稍勢被安撫。但他忍不住問我："奇怪，我父親也不胖，沒有糖尿病、高血壓，事實上還常常慢跑，怎麼會得心臟病？" 確實，這也是我行醫以來所好奇的問題。長久以來，醫生們被教導：糖尿病、高血壓、肥胖、抽煙、男性、年紀大血管老化是心血管疾病的危險因子，似乎所有的條件都和病人生活習慣不良有關，可是臨床上的確觀察到有些病人並不胖，甚至還有勞動的習慣，而且有些年紀也不算高齡。曾經有一位57歲的建築工人在我的門診診斷出缺血性心臟病，他沒有高血壓，也沒有糖尿病，他唯一的危險因子是抽煙，看著他精瘦的體格，除了內心慚愧，我也暗自警惕身體的保養不可有任何委蛇怠惰。另外，相較於體重高低，脂肪攝取的比例高低，影響更為權重。這使得我們不得不對我國自豪的國民美食鹽酥雞、珍珠奶茶、燒餅、油條…心生警惕。曾經看過身材瘦小的老太婆得病，在她痊癒出院前我好奇問她平常飯菜都煮些甚麼？她回答："就隨便煮煮、隨便吃啊！"只見她媳婦在旁抿嘴偷笑，原來老人家嗜吃三層肉配飯多年。
此外平靜平衡的人生也是保持心臟，甚或說是身體健康的不二法門。這在步入中年的我感觸尤深。看著身邊的同學、同事，因工作勞碌及各式各樣的生活壓力失去健康，不禁讓我聯想到無論中西醫學，都忽略掉情緒對生理機能的影響。曾經有位在他院開完繞道術的病患來門診拿藥，這個人在公司裡是個中級主管，頗有責任感，沒有糖尿病，年紀60歲初，不過胖，血脂肪正常，唯一算得上的危險因子是高血壓。看著他看診過程中再三強調要和先前醫院拿一模一樣的藥，拒絕許多可早點回診日期的建議，還有沒聽完醫囑就打斷的急迫口吻，我不禁懷疑他求好心切、一絲不茍的個性，才是導致他高血壓、心臟病的主因。所以，生活裡要有適當的工作與休閒，否則我們犧牲掉的就是健康。兼顧家庭和工作本來就很難，要適時告訴自己放輕鬆，要給自己多點睡眠，身體需要時間修復，就像電腦須需要關機重整。人生有各式各樣的問題一時半刻是解決不了的，但是生活求個平衡就好。
放鬆自己、暫時逃離生活壓力的方式很多，不限於運動、聽音樂。我個人喜歡騎U-bike逛河邊，大多數時間坐河邊發呆；我們開刀房某位同事愛做饅頭，她說自己喜歡看麵團發起來蓬鬆的樣子；另位急診的主治大夫喜歡在自家頂樓種花蒔草，一上去就是老半天；我還有位學長喜歡做木工，心臟外科醫師愛做木工？想不到吧？我的意思並不是上健身房運動或精心安排的週休二日旅遊不好，而是這項活動可不可以滿足你、安撫你、讓你平靜專注、忘卻煩惱？還是它們對你而言是另一項功課、任務？追求自己的小興趣，製造生活的小幸福，是每個人的權利。相信身心平衡的我們，更不會拿酗酒、抽煙、暴飲暴食糟蹋自己。
祝各位身心健康愉快！
| 醫師簡介 | ||||||
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學經歷 高雄醫學大學醫學系 現任衛福部桃園醫院心臟外科主治醫師 台中榮民總醫院心臟外科住院醫師 總醫師 振興醫院心臟外科研修醫師 台灣胸腔暨心臟血管外科醫學會專科醫師 台灣外科醫學會專科醫師 台灣血管外科醫學會專科醫師 專長 冠狀動脈繞道手術 心臟瓣膜修補及置換手術 主動脈瘤支架放置手術 大動脈瘤修補及重建 急重症及葉克膜照護 |
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心臟外科 張玉蓮 醫師 醫師代號：3515 |
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