緻密型乳房是否需要加做乳房超音波檢查

放射科　刁偉民醫師

　　目前最被廣泛接受用於乳癌篩檢的標準工具是乳房攝影，(雖然對於受檢年齡的範圍及間隔時間還有些許爭議)，但對於緻密型乳房的情況，乳房攝影存在許多缺陷。我們先要了解，乳房內主要是由乳腺及脂肪兩種成份組成，外加一些結締組織；在攝影呈像下，乳腺是白色，而脂肪是黑色的。所以兩者混合組成比例不同，每個人的乳房在攝影下會呈現不同的密度表現，可分為四類：１.幾乎脂肪型(乳腺比例＜25％)，２.輕密度型(乳腺比例25~50％)，３.中密度型(乳腺比例50~75％)，４.緻密型(乳腺比例＞75％)。緻密型乳房有兩個潛在的問題，一是越來越多研究顯示乳腺的緻密度和乳癌的發生率是正相關的。二是緻密型乳房若用乳攝做為篩檢工具會有影響診斷正確性的問題；因為大家要先理解到，乳癌在乳攝的呈像下是白色的，而乳腺密度愈高(換言之背景愈白)，乳癌在同為白色的背景下就愈難被對比出來(偽陰性結果)，而且乳腺若比例高且若又不均勻分佈，不均勻的乳腺本身就有可能為誤為是乳癌(即偽陽性結果)。在美國就因為有因緻密型乳房患者；因乳攝的偽陰性結果被延誤診療案例的發生，而有愈來愈多的州立法，強制要求在乳攝報告中必須告知受檢是緻密型的發現，並和受檢者討論後續輔助檢查的選項。目前為止美國已有19州通過此項法案，但輔助選項(後述)執行的結果，真的有助於這些緻密型乳房患者的乳癌檢測率，抑或弊多於利？

　　目前緻密型乳房的輔助工具選項有超音波、磁振造影及乳房斷層攝影(或稱3D乳房攝影)，有實証論文研究且普及性最好的選項是超音波，若輔以超音波，的確可以稍為提高緻密型乳房患者的檢出率，但連帶地超音波檢查會產生更多的偽陽性率，而召回更多患者回來接受切片檢查，而這些多衍生出來的切片檢查，造成的負面效益(切片的手術費用、病患身體的傷害，以及等待手術前的恐慌及等待切片結果期間心理的煎熬)等，都是實質的負面效益。而乳房斷層攝影雖因目前硬体設備的普及率及實証論文的不足，但可能是解決緻密型乳房問題的明日之星(乳房斷層攝影的介紹待另文討論)。所以目前以超音波為輔的方法，是的確有實效；但也有負面代價的作法，如何權衡其中的利弊得失，好像不是應讓用法律來強制為之的題目。

　　不管台灣是否會立法(我們的醫療政策常是跟著美國走的)，其實我個人是贊成超音波輔助檢查的，因為我們東方女性，乳腺緻密度是高過西方人的，所以乳攝在東方人會遭遇更多緻密型乳房患的偽陰性的困難，而且就因為東方女性乳房緻密度高，我們的醫師長期以來就被訓練以超音波來執行乳房的檢查，所以我們的超音波技術及執行檢查的人力資源，是超過西方國家的水準。如果我們明知道超音波有實質的助益(即使不是如我們期盼的高)，就應該要去執行並藉技術提昇再增加檢出率，而負面效益的部份，也要靠技術提升來降低超音波檢查的偽陽性機率。硬體的工具有其極限，操作者的能力及經驗累積永遠有進步的空間。