乳癌篩檢－淺談美國與台灣乳癌篩檢政策的改變

放射科　刁偉民醫師

　　 乳癌是威脅婦女健康的可怕疾病，而且無論是發生率或致死率一直都在婦女癌症排行名列前矛，且逐年攀升。早期發現並治療，成為各國衛生政策的重要的議題，在所有診斷工具中（包括自我檢查Breast Self-examination(BSE)，醫師觸診Clinical breast exam（CBE），洗片式乳房攝影Film mammagraphy，數位式乳房攝影Digital mammagraphy，超音波Breast sono及磁振造影MRI），洗片式乳攝是延用最久，通過最多大型醫學研究檢驗，而被公認是最可信的標準工具（Gold standard），即便如此，乳攝的正確率也僅有80%左右，甚或有研究指出只有60%左右，也曾有少數研究結果完全否定乳攝對降低乳癌死亡率之貢獻。

　　根據美國預防工作小組（US Preventive Service Task Force，USPSTE）原先在2002年制定的準則，是建議超過40歲以上婦女，每1至2年接受一次乳攝檢查，並指出自我檢查及醫師觸診無正面或負面証據証明有助益。我國則是於民國93年起，由國健局補助50~69歲婦女，每兩年接受一次免費乳攝檢查。

　　但鑑於本國婦女乳癌好發年齡（45~49歲）有較外國婦女更年輕化的現象，曾委託國內醫學中心短期小規模評估乳攝及乳超對較年輕乳癌篩檢的效果，初步認為乳攝的敏感度較佳，據此下修乳癌篩檢的年齡，為45~69歲每兩年接受一次乳攝檢查，並於民國98年11月開始實施。但美國USPSTF卻剛好在同一年月，公佈新版準則，縮小建議受檢的年齡層為50~74歲，和台灣放寬年齡層的政策完全背道而馳，對一向跟隨美國公共衛生政策的台灣衛生決策單位而言，想必是相當突朮，而美國國內一些從事乳癌篩檢的醫療組織及研究單位如American Cancer Society，American College of Radiology (ACR)也強烈抨擊此一新政策。

　　簡單規納新版USPSTF的建議如下：

1. 50~74歲婦女每兩年接受一次乳攝。
2. 不支持40~49歲婦女接受乳攝，如有危險因子等個別因素考量，應請專科醫師評估而為之。
3. 75歲以上婦女，乳攝篩檢並無足夠正面或負面的實証效益。
4. 不支持自我檢查。（自我檢查的敏感度為12%~41%）且有証據証明自我檢查不能降低乳癌死亡率。
5. 對40歲以上婦女，無正面或負面的實証效益顯示醫師觸診可以額外增加乳攝的效益。
6. 目前無足夠証據顯示數位式乳攝或磁振造影，和洗片式乳攝比較有更多正面或負面的價值（雖然研究顯示此兩種檢查都有較高的敏感度，但無足夠証據顯示可降低乳癌死亡率，且偽陽性卻較高，還要考量更高的費用，硬體普及化及人員訓練成熟度的因素）。所以並不特別強調數位式乳攝的優勢（雖然更新數位式乳攝已是大勢所趨）。

　　上述新準則中以建議２最引人詬病，USPSTF的理由是，在美國乳攝對60～69歲年齡層的乳癌死亡率有減少32%的效果，相對40~49歲只有15%的減少效果，且在此年齡層（40~49歲）常篩檢出較多是良性的病灶，導致過多不必要的手術。但反對者認為15%的死亡率減少，實為不小的貢獻，如ACR就聲明：新準則將導致為數不清的不必要死於乳癌的病例。

結論：
　　乳癌在台灣已攀升到女性癌症發生率第一名，及女性癌症死亡率第4名。乳房攝影雖不是100分的診斷工具，但仍是目前公認最有效的篩檢標準工具。自我檢查已被証實是無助於降低乳癌死亡率的方法。雖然美國已限縮受檢婦女年齡層為50~74歲，但我國政府根據科學實証，放寬受檢年齡層為45~69歲；每兩年一次，應為一睿智的公衛政策，更重要的是要呼籲婦女朋友們多正視自己的健康，善加利用政策的這項福利。

附註：

篩檢方式	敏感度（％）	特異度（％）
乳攝	77~95	94~97
磁振造影	71~100	81~97
醫師觸診	40~69	88~99
自我檢查	12~41	Low

※各研究統計差異頗大，本表為約略數字。