甲狀腺癌篩檢，有必要嗎?

放射科　刁偉民醫師

　　甲狀腺癌是所有癌症中，屬＂惡性程度＂較低的癌症。有幾個統計數字可以幫助我們了解這個概念：
1.甲狀腺癌的發生率，約為每10萬人中有3至10人可能罹患甲狀腺癌，但在所有死後解剖的大体中，可發現每100個解剖大体中，有6至20個案例有甲狀腺癌，換句話說，有太多罹患甲狀腺癌的患者直到壽終都不自知自己其實有甲狀腺癌。

2.以台灣的數據為例(民國104年的資料)，每10萬名女性有13.45人罹患甲狀腺癌，男性則為每10萬人中有4.37人罹患甲狀腺癌。甲狀腺癌在台灣女性癌症發生率排名第五，癌症死亡率則為第23名。由這個發生率和死亡率排名的極大落差，我們也可理解甲狀腺癌＂惡性程度＂較低。若早期發現，接受正確的治療，治癒比例是相當高的。

　　針對如此低惡性度的腫瘤，甚至終身不會因產生病痛而被診斷出來的腫瘤，有需要很努力的耗費醫療資源去把它們全部揪出來治療嗎？醫學界有一些新的觀念及共識已在形成中，值得我們深思參考。

　　根據一篇今年發表在新英格蘭醫學期刊（NEJM）的研究，內容統計了12個＂高國民所得國家＂（澳洲、丹麥、瑞典、英國、芬蘭、法國、義大利、挪威、蘇格蘭、日本、南韓、美國）自1987至2007年的統計，總計有470,000位女性及90,000男性被診斷為甲狀腺癌，其中大多數病例為小顆且低惡性度的乳突癌(papillary carcinoma)，絕大多數患者因而接受了全甲狀腺切除術，頸部淋巴廓清術及放射線治療。而這些積極的處置對＂存活率＂似乎沒有產生效益。

　　這些大量被診斷為甲狀腺癌的情況，幾乎是以＂流行病疫情迅速蔓延＂之勢在加速發生，特別是在2003到2007年，韓國及美國的情況尤然。之所以產生如此＂爆發性＂的癌症個案增加，要歸因於預防醫學的意識抬頭，和診斷重裝備的問世，如超音波，甚至電腦斷層及磁振造影。特別是超音波的優勢：便宜、無輻射、輕巧、操作簡易。所以甲狀腺癌的盛行率在近年內爆升，不是這個疾病本身發生率增加，而是診斷工具能量的增加。

　　所以大約有70%至90%的甲狀腺癌是如此被意外診斷出來的，而在此之前這些個案是沒有感受任何症狀所以終身不會被發現的，而過度診斷的結果，引導病患接受治療，姑且不提對＂存活率＂是否有益，治療本身衍生的併發症如術後甲狀腺功能不足，手術造成喉神經損傷、放射線治療的傷害、對病患心理的壓力、以及金錢上的花費，這些真實發生的負面效益是不容忽視的，因此有愈來愈多學者提出反對系統化的做甲狀腺癌篩檢，及建議對於小於1cm的甲狀腺結節不要貿然採取過度的治療處置。＂小心監測、靜觀其變＂（Watchful-waiting）是目前研究的方向，並可能將會成為低危險性濾泡癌患者處置的優先選項。

　　在日本有多項研究顯示，＂立即手術＂及＂小心監測、靜觀其變＂兩者種處置可達到同樣的死亡率控制效力。其中一項研究指出，在1235例＜1cm的乳突癌患者，只有3.5%的個案在75個月的追踪期中會產生有臨床意義的病情惡化，且其中無任何死亡案例。

　　經由這些研究的觀察可以得到這樣初步的建議：絕大多數小顆的甲狀腺癌在嚴密監測下並不會觀察到腫瘤持續增大或惡化，所以不需要治療。許多美國的學者也支持相同的觀察，但建議更深層的研究分析甲狀腺癌中那些類型的個案對於採取嚴密監測的方式，最優於採取手術治療，並且應該提供患者以下的衛教內容：
1.治療甲狀腺癌的所有選項。
2.小顆甲狀腺癌的自然進程。
3.過度積極處置的負面風險。
意即更＂個製化＂或是針對腫瘤類型危險程度做微調來決定治療的方式，才可以平衡因為過度診斷出大量小型低危險性甲狀腺癌帶來的負面效益。甚至在甲狀腺癌的分類中，某些型態的濾泡癌應該重新歸類到良性腫瘤類別，如同＂encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma＂（包覆良好的濾泡類甲狀腺乳突癌）就已經被重新命名為＂non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features＂（非侵襲性有乳突細胞核特徵的甲狀腺濾泡腫瘤），以闡明其＂非侵襲＂及＂低風險＂的特性。

　　結論：基於極弱証據支持甲狀腺癌篩檢的效益，反而有較多証據顯示過度治療造成的傷害，並且在大規模執行甲狀腺癌篩檢的國家的經驗顯示，篩檢結果並不能讓患者有更長且健康的生命，所以除了可能得到甲狀腺癌的高風險族群(如曾有高劑量輻射曝露、遺傳性体質及曾罹患甲狀腺癌者)，許多國際醫學組織都對甲狀腺癌篩檢做出修正性的建議，大致整理如下：(英文原文或許比中文更能傳達反對力道的差異)，只有韓國，目前仍大規模使用超音波對一般無症狀的民眾進行篩檢。

1.US Preventive Services Task Force （USPSTF）: routine screening not recommended.（不建議常規篩檢甲狀腺）。
2.American Cancer Society：does not recommend screening by using palpation.（不建議用觸診做篩檢）。
3.American Academy of Family Physicians：against screening by using ultrasonography in asymptomatic people.（反對用超音波篩檢無症狀民眾）。
4.Canadian Task Force on Periodic Health Examination：not include examing the thyroid in preventive Care.（健檢時不列入甲狀腺檢查）。
5.American College of Endocrinology及Associazione Medici Endocrinologi：no recommendation for routine screening in general population.(不建議一般民眾做甲狀腺癌常規篩檢)。
6.American Thyroid Association：do not address routine population-based screening.(不強調全民常規性篩檢，有家族病史例外）。
我們自己國內推行的四癌篩檢(大腸癌、口腔癌、乳癌及子宮頸癌)服務，沒有把甲狀腺癌納入，應該是睿智的決策。