病歷申請-東元醫療社團法人東元綜合醫院全球資訊網

病歷資料影印暨診斷書申請單：點此連結
委託同意書：點此連結
各項病歷資料申請須知及費用說明：點此連結
病歷資料調閱授權書：點此連結

項目

說明

網路申請

申請資格規定

✻委託代理人申辦，請備妥相關證件（請參考下列）並填妥委託同意書始得辦理✻
申請資格及相關證明文件	本人申請	☐身分證正本（需為成年人18歲以上）
	委託代理人申請	☐病人身分證正本 ☐委託代理人身分證正本 ☐委託同意書（雙方需簽名或蓋章）
	未成年者（民法規定未滿18歲者）	※「法定代理人」申請： ☐法定代理人身分證正本 ☐病人身分證正本或戶口名簿影本/戶籍謄本正本 ※ 由委託代理人申請（需由「法定代理人」同意申請）： ☐法定代理人身分證正本 ☐病人身分證正本或戶口名簿（兒童只需檢附戶口名簿） ☐法定代理人之委託同意書（雙方需簽名或蓋章） ☐委託代理人身分證正本
	往生者資料申請	◎ 本項如由代理人申請，需備妥前述資料及委託同意書、委託人身分證件正本。 ☐具繼承者之身分證正本 ☐與病人關係之證明文件 ☐病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書)，若有特殊狀況則需另做說明。

收費方式

申請處理時間

需3～7個工作天(不含受理當日、國定例假日)，最遲不超過14天。

取件方式說明

門診批價櫃台取件

醫服智能櫃取件

網路申請未取件說明

其他問題

若有病歷申請疑問，請洽本院批價櫃檯，電話：03-5527000 分機1115、1113。
醫服智能櫃相關疑問，請洽本院病歷課，電話：03-5527000 分機2023。

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醫服智能櫃申請作業流程：點此連結
轉帳、醫指付退件退費作業流程：點此連結